Anexa 7

CONSIMȚĂMÂNT PACIENT

Copilul ....................................,

CNP copil: [][][][][][][][][][][][][]

Subsemnații ................................,

CNP: [][][][][][][][][][][][][]

CNP: [][][][][][][][][][][][][]

(se completează CNP-urile părinților sau aparținătorilor)

Domiciliați în str. ......., nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ....., ap. ...., sector ...., localitatea ........., județul ......, telefon ......., în calitate de reprezentant legal al copilului ........, diagnosticat cu .............. sunt de acord să urmeze tratamentul cu ........................

Am fost informați asupra importanței, efectelor și consecințelor administrării acestei terapii cu produse biologice.

Ne declarăm de acord cu instituirea acestui tratament precum și a tuturor examenelor clinice și de laborator necesare unei conduite terapeutice eficiente.

Ne declarăm de acord să urmeze instrucțiunile medicului curant, să răspundem la întrebări și să semnalăm în timp util orice manifestare clinică survenită pe parcursul terapiei.

Medicul specialist care a recomandat tratamentul:

..............................................................

Unitatea sanitară unde se desfășoară monitorizarea tratamentului

..............................................................

Data Semnătura pacientului/părinților sau aparținătorilor