Anexa 25

GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU PSORIAZIS

1. Introducere

1.1. Definiție

Psoriazisul este o dermatoză inflamatorie cronică, care apare pe un teren predispozant determinat genetic, cu perturbări imunologice, frecvent sub acțiunea unor factori declanșatori de mediu cât și interni, caracterizată prin:

- plăci eritemato-scuamoase bine delimitate, cu localizarea topografică cea mai tipică pe coate, genunchi și scalp;

- erupția odată apărută evoluează cronic recurent toată viața; plăcile eruptive se pot remite spontan sau sub tratament; odată cu înaintarea în vârstă perioadele de remisiune completă se scurtează până la dispariție

- se asociază frecvent cu reumatisme cronice (artropatia psoriazică)

1.2. Importanță medico-socială

- prevalență între 1 - 2% în populația României (estimativ)

- debut în majoritatea cazurilor la vârsta de maximă activitate, între 20 - 40 ani, cu importanța consecințe economice, sociale și psihologice pentru persoanele afectate

- boala are un impact major asupra calității vieții, comparabil cu cel produs de diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, artrită, cancer, depresie

2. Criterii de diagnostic

2.1. Simptome și semne clinice esențiale

- plăci eritematoase de dimensiuni și forme variate, bine delimitate, acoperite de scuame abundente, albe, lamelare, multistratificate, care se detașează cu ușurință spontan sau prin grataj

- topografia: primele erupții apar tipic pe zone de extensie (coate, genunchi, scalp) dar alte erupții pot continua să apară în orice altă zonă corporală, inclusiv marile pliuri, palmo-plantar, rar pe față și excepțional pe mucoasa genitală sau bucală

- subiectiv , erupția poate fi asimptomatică sau însoțită de prurit de la moderat la insuportabil, de la caz la caz

- factori declanșatori/agravanți: stres psihic major, abuz de alcool sau/și fumat, boli infecțioase intercurente (la copii în special angina acută streptococică), traumatisme cutanate (plăgi, arsuri,etc), factori iatrogeni (beta-blocantele, preparatele cu Litiu, indometacina, etc), infecția HIV/SIDA, agravarea unor boli interne (diabet zaharat, ciroză hepatică, insuficiență cardiacă, etc) și pentru 10% din cazuri expunerea solară (psoriazisul fotoagravabil)

Observație: diagnosticul pozitiv este pus în principal pe baza aspectului clinic

2.2. Explorari diagnostice

2.2.1. Minimale

- VSH, hemoleucograma, glicemie, uree, creatinina, TGO, TGP, acid uric, colesterol, lipide, trigliceride, ASLO

- exudat faringian

- examen sumar de urină

- examen micologic pentru unghiile distrofice

2.2.2. Opționale

- biopsie cutanată pentru cazurile atipice sau inițiere tratament cu agenți biologici

- în vederea inițierii terapiilor biologice de rezervă: teste HIV (SIDA), teste serologice pentru sifilis (VDRL și TPHA), markeri pentru hepatitele cronice cu virus hepatitic B (AgHBs) și virus hepatitic C (Ac anti - HCV), pentru excluderea unei eventuale tuberculoze asociate i.d.r. la PPD și Rx-grafie pulmonara

- pentru psoriazisul artropatic: factorul reumatoid (reacțiile Waaler-Rose și Latex) și Rx-grafii ale articulațiilor afectate

2.3. Forme clinice și complicații

1) Psoriazis vulgar: prezintă erupții cutanate tipice

2) Psoriazis unghial: prezintă modificări distrofice ale unghiilor

3) Psoriazis artropatic: prezintă aspect cutanat de psoriazis vulgar sau psoriazis pustulos sau psoriazis unghial la care se asociază una sau mai multe din următoarele forme de artrită:

- a micilor articulații, de tip poliartrită reumatoidă, în mod constant seronegativă pentru factorul reumatoid;

- a marilor articulații (umăr, coate, genunchi sau articulațiile sacro-iliace și intervertebrale, ultimele două situații imitând o spondilită anchilopoietică, caracteristică fiind afectarea articulară asimetrică și meteorosensibilitatea)

Observație: psoriazisul artropatic necesită colaborarea terapeutică cu specialistul reumatolog.

4) Psoriazis eritrodermic: reprezintă orice formă clinică de psoriazis extins peste 90% din aria corporală, cu posibila alterare a stării generale.

5) Psoriazis pustulos: se manifestă prin pete, mai rar plăci eritematoase difuz delimitate cu numeroase pustule sterile pe suprafața lor, pustule cu tendința de agregare.În funcție de extensia cutanată se descriu mai multe variante:

- acrodermatita continuă Hallopeau - numai la degetele mâinilor

- palmo-plantar Barber - pe mâini și picioare

- inelar Bloch-Lapiere - pe trunchi sau membre, cu dispoziție aproximativ inelara

- generalizat Zumbush - echivalent cu o eritrodermie cu pustule generalizată pe tot corpul, asociată cu alterarea grava a stării generale

3. Atitudine terapeutică

3.1. Principii generale

Obiective terapeutice: remisiunea sau ameliorarea erupției cutanate pe o perioadă cât mai lungă de timp

Observație: este necesară colaborarea interdisciplinară (reumatologie, interne, psihiatrie, consiliere psihologică, etc) în funcție de particularitățile cazului, de complicațiile psoriazisului și de bolile asociate

3.2. Tratament prespitalicesc / ambulator

- numai la recomandarea medicului specialist dermatolog

3.2.1. Măsuri generale: educația bolnavului, evitarea factorilor declanșatori / agravanți, asistență psihologică dacă este necesar

3.2.2. Tratament medicamentos topic (local): este tratamentul de primă intenție în formele simple de psoriazis vulgar, aplicat în ambulatoriu conform indicațiilor medicului specialist dermatolog:

- keratolitice: produse salicilate 5 - 10%, cu uree, cu gudroane, etc

- dermatocorticoizi de clasă III; NB: Clobetasolul propionat (DCT clasa IV) poate fi folosit numai ca tratament de atac pe o perioadă limitată de maximum 3 săptămâni și numai la adult; se continuă cu un dermatocorticoid de clasă inferioară, preferabil din grupul celor potenți și cu efecte secundare minime.

- analogi de vitamina D3 simpli sau în combinație cu dermatocorticoizi

- reductoare: gudroane naturale și sintetice

- inhibitori de calcineurină topici (protopic)

- combinații terapeutice topice (asocieri tipizate ale unora din clasele terapeutice de mai sus)

3.2.3. Fototerapia: PUVA, RE-PUVA, UVB, laser-terapia sau IPL

3.2.4. Terapii asociate în funcție de particularitățile cazului: antibioterapie, antihistaminice, psihotrope

3.3. Criterii de internare și dirijare

- urgențele medicale reprezentate de psoriazisul eritrodermic și de psoriazisul pustulos generalizat

- cazurile cu psoriazis artropatic și cazurile cu psoriazis pustulos

- cazurile noi (prima erupție de psoriazis) complicate

- formele de psoriazis vulgar rezistente la tratamentul topic corect administrat în ambulator

- administrarea de tratament general pentru monitorizarea efectelor adverse potențial grave, inclusiv inițierea terapiilor biologice

3.4. Tratamentul în spital

terapie etiologică: nu există

terapia fiziopatogenică:

- terapia topică: vezi paragrafele 3.2.2., 3.2.3., și 3.2.4.

- terapia generală (se începe în spital și se continuă sub supravegherea medicului de familie sau a specialistului dermatolog din ambulatoriu): terapia generală este de primă intenție pentru psoriazisul artropatic, eritrodermic și pustulos și de secundă intenție în cazul psoriazisului vulgar rezistent la tratamentul topic corect efectuat cel puțin o lună.

Medicația generală:

Necesită măsuri anticoncepționale la femei în perioada fertilă cu o lună înainte de începerea tratamentului, pe durata tratamentului și un an ulterior, fiind intens teratogen.

Observație: se va evita corticoterapia generală în psoriazis deoarece favorizează recidivele și eritrodermizarea)

Observație: în cazul pacienților cu psoriazis artropatic, medicul specialist dermato-venerolog este abilitat să indice și să inițieze terapia biologică corespunzătoare.

3.5. Dispensarizare (sarcinile medicului de familie)

- depistarea cazurilor noi și îndrumarea lor către medicul specialist dermato-venerolog

- depistarea recidivelor și îndrumarea lor către medicul specialist dermato-venerolog

- monitorizarea tratamentelor generale după externarea bolnavului, urmărirea aplicării corecte a tratamentelor locale conform schemei indicate de medicul specialist dermato-venerolog

- consilierea pacienților asupra măsurilor generale cu efect preventiv pentru evoluția bolii.