Anexa 18

UNITATEA SANITARĂ .................... Tel.: DEPARTAMENTUL ........................ Fax: Șef departamentURGENȚĂ: DA/NU ......................... FIȘA DE SOLICITARE EXAMEN RMN Organ țintă/segment anatomic de examinat ................................. 1. Pacient: Nume .............. Prenume ............. telefon ............ 2. Cod numeric personal .................................................. 3. Greutate ................. Kg 4. Asigurat CASA JUDEȚEANĂ DA/NUProgramare examen RMN Alte case ......................Data: ................................. Ora: .................................. 5. Internat DA/NU - Secția ..... nr. FO ............Substanță contrast: DA*) .........../NU 6. S-au epuizat celelalte metode de diagnostic:*) Se va aplica semnătura și parafa medicului de specialitate radiologie și imagistică medicală Precizări: ............................ DA/NU....................................... 7. Dg. trimitere ...............Observații speciale legate de pacient: ................................1. Asistat cardiorespirator ...... DA/NU ................................2. Cooperare previzibilă Normală/Dificilă 8. Date clinice și paraclinice3. Antecedente alergice .......... DA/NU care să justifice explorarea4. Astm bronșic .................. DA/NU RMN:5. Crize epileptice .............. DA/NU ................................6. Suspiciune de sarcină ......... DA/NU ................................7. Claustrofobie ................................8. Clipuri chirurgicale, materiale ................................metalice de sutură ................................9. Valve cardiace, ventriculare ................................10. Proteze auditive ................................11. Dispozitive intrauterine 9. Examen CT/RMN anterior: DA/NU12. Proteze articulare, materiale de osteosinteză Dacă DA Data ...... Unde .......13. Materiale stomatologice Trimis de (spital, clinică)14. Alte proteze ................................15. Meserii legate de prelucrarea Medic solicitant .... Data: ....metalelor (schije, obiecte metalice) Semnătura și parafa medicului16. Corpi străini intraocular solicitant17. Schije, gloanțe, obiecte metalice Semnătura pacientului Aviz șef secție solicitantă cu asumarea responsabilității**): (semnătura și parafa) În caz de urgență, rezultatul verbal va fi disponibil în 1 - 2 ore pentru medicul solicitant, iar rezultatul scris în cel mult 12 ore. În celelalte cazuri, rezultatul verbal va fi disponibil pentru medicul solicitant în 2 - 3 ore, iar rezultatul scris în cel mult 24 de ore. PREZENȚA UNUI PACEMAKER ESTE O CONTRAINDICAȚIE ABSOLUTĂ PENTRU EXAMINARE!!! UNITATEA SANITARĂ .................... Tel.: DEPARTAMENTUL ........................ Fax: Șef departamentURGENȚĂ: DA/NU ......................... FIȘA DE SOLICITARE EXAMEN CT Organ țintă/segment anatomic de examinat ................................. 1. Pacient: Nume .............. Prenume ............. telefon ............ 2. Cod numeric personal .................................................. 3. Greutate ................... KgProgramare examen CT 4. Asigurat CASA JUDEȚEANĂ DA/NU Alte case ........................Data: ............................... Ora: ................................ 5. Internat DA/NU - Secția ..... nr. FO ..............Substanță contrast: DA*) ........./NU *) Se va aplica semnătura și parafa medicului de specialitate radiologie și imagistică medicală 6. S-au epuizat celelalte metode de diagnostic: DA/NUPrecizări: .......................... 7. Dg. trimitere ...................................................... ....................................................................... 8. Date clinice și paraclinice careDiagnostic CT stabilit .............. să justifice explorarea CT:..................................... ....................................................................... ....................................................................... ....................................................................... ....................................................................... ....................................................................... 9. Examen CT anterior: DA/NU..................................... 10. Toleranță la substanța iodată:..................................... DA/NU..................................... Trimis de (spital, clinică) ...... Medic solicitant ...... Data: .... Semnătura și parafa medicului solicitant Aviz șef secție solicitantă cu asumarea responsabilității*): (semnătura și parafa) Pentru URGENȚE rezultatul verbal va fi disponibil pentru medicul solicitant în 1 - 2 ore, iar rezultatul scris în 12 ore; pentru celelalte cazuri rezultatul va fi disponibil în 24 ore. UNITATEA SANITARĂ .................... Tel.: DEPARTAMENTUL ........................ Fax: Șef departamentURGENȚĂ: DA/NU ......................... FIȘA DE SOLICITARE EXAMEN SCINTIGRAFIC Tip de examen scintigrafic indicat ....................................... Organ/segment anatomic de examinat ....................................... 1. Pacient: Nume .......... Prenume ............... telefon .............. 2. Cod numeric personal .................................................. 3. Greutate .................... KgProgramare examen scintigrafic 4. Asigurat CASA JUDEȚEANĂ DA/NU Alte case .........................Data: .............................. Ora: ............................... 5. Internat DA/NU - Secția ..... nr. FO ............... 6. S-au epuizat celelalte metode de diagnostic: DA/NUPrecizări*): ....................... 7. Dg. trimitere ...................................................... ....................................................................... 8. Date clinice și paraclinice careDiagnostic scintigrafic stabilit să justifice explorarea.................................... ....................................................................... ....................................................................... ....................................................................... ....................................................................... ...................................*) Sarcina reprezintă contraindicație 9. Examen scintigrafic anterior:de efectuare a examenului scintigrafic DA/NU 10. Stări alergice*): DA/NUSemnătura pacientului Trimis de (spital, clinică) .......(acolo unde este necesară confirmarea) Medic solicitant Data: Semnătura și parafa medicului solicitant Aviz șef secție solicitantă cu asumarea responsabilității*): (semnătura și parafa) Pentru urgențe, rezultatul verbal va fi disponibil pentru medicul solicitant în 1 2 ore, iar rezultatul scris în maximum 12 ore. Pentru celelalte cazuri, rezultatul va fi disponibil pentru medicul solicitant în 12 ore, iar rezultatul scris în 24 ore. UNITATEA SANITARĂ .................... Tel.: DEPARTAMENTUL ........................ Fax: Șef departamentURGENȚĂ: DA/NU ......................... FIȘA DE SOLICITARE EXAMEN ANGIOGRAFIC Tip de examen angiografic indicat ........................................ Organ/segment anatomic de examinat ....................................... 1. Pacient: Nume .......... Prenume ............... telefon .............. 2. Cod numeric personal .................................................. 3. Greutate .................... KgProgramare examen angiografic 4. Asigurat CASA JUDEȚEANĂ DA/NU Alte case .........................Data: .............................. Ora: ............................... 5. Internat DA/NU - Secția ..... nr. FO ............... 6. S-au epuizat celelalte metode de diagnostic: DA/NUPrecizări*): ....................... 7. Dg. trimitere ...................................................... ....................................................................... ...................................Observații speciale legate de pacient: 8. Date clinice și paraclinice care1) Pacient diabetic .......... DA/NU să justifice explorarea- în tratament cu sulfamide ...................................hipoglicemiante .............. DA/NU ...................................(dacă DA se oprește tratamentul cu 48 ...................................de ore înaintea investigației) ...................................2) Hepatita .................. DA/NU ...................................Diagnostic angiografic stabilit ....................................................................... .................................... .................................... .................................... .................................... 9. Examen angiografic anterior:.................................... DA/NU 10. Puls: - arteră femurală dreaptă*) - Pacientul se va prezenta obligatoriu cu următoarele teste efectuate: activitatea protrombinică și timpul de protrombină determinate în ziua efectuării investigației, creatinină, uree, ECG, tensiune arterială, antigen HbS, test HIV - Administrarea anticoagulantelor cumarinice trebuie oprită cu 72 de ore înaintea investigației; medicația antihipertensivă și antiaritmică NU se oprește; ................................... - arteră femurală stângă ................................... 10. Stări alergice*): DA/NU - la substanța de contrast ........ alte alergii .................... Semnătura pacientului (acolo unde este necesară confirmarea) Trimis de (spital, clinică) ....... Medic solicitant Data: Semnătura și parafa medicului solicitant Aviz șef secție solicitantă cu asumarea responsabilității*): (semnătura și parafa) Pentru urgențe, rezultatul verbal va fi disponibil pentru medicul solicitant în 1 2 ore, iar rezultatul scris în maximum 12 ore. Pentru celelalte cazuri, rezultatul va fi disponibil pentru medicul solicitant în 12 ore, iar rezultatul scris în 24 ore. Semnătura și parafa medicului care a efectuat investigația