Anexa 38

- MODEL -

Denumire Furnizor ..............................

Medic ..........................................

Contract/convenție nr. ........

CAS ...........................

SCRISOARE MEDICALĂ*)

------------

Notă *) Scrisoarea medicală se întocmește în două exemplare, din care un exemplar rămâne la medicul care a efectuat consultația/serviciul, iar un exemplar este transmis medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate.

Stimate(ă) coleg(ă), vă informăm că ........................, născut la data de ............., CNP ................., a fost consultat în serviciul nostru la data de .......... amp;........nr. F.O. / nr. din Registrul de consultații......................

Motivele prezentării .....................................................

..........................................................................

Diagnosticul:

..........................................................................

Anamneza:

...............................................

- factori de risc ...............................................

...............................................

Examen clinic:

- general ...............................................

...............................................

- local ...............................................

...............................................

Examene de laborator:

- cu valori normale ...............................................

...............................................

- cu valori patologice ...............................................

...............................................

Examene paraclinice:

EKG ...............................................

ECO ...............................................

Rx ...............................................

Altele ...............................................

...............................................

Tratament efectuat:

..........................................................................

Alte informații referitoare la starea de sănătate a asiguratului:

..........................................................................

Tratament recomandat (în situația în care la externarea din spital se eliberează prescripție medicală se va înscrie seria și numărul acesteia): ...............

..........................................................................

(cu viza Unității județene de implementare a programului, pentru diabet)

┌──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐ │ Unitate județeană de diabet zaharat: │ │ ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │ Nr. înregistrare a asiguratului: │ │ └──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘ Data .......................... Semnătura și parafa medicului ............................. Calea de transmitere: - prin asigurat - prin poștă ..................

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.

Anexa 38

Cookie-uri