model -
Furnizori de servicii medicale paraclinice - laborator de analize medicale:
..........................................................................
Punct de lucru*1) ........................................................
---------
*1) În situația în care furnizorul are mai multe puncte de lucru pentru care solicită încheierea contractului cu casa de asigurări de sănătate, se întocmesc tabele distinct pentru personalul aferent.
FORMULAR PRIVIND PERSONALUL MEDICO-SANITAR
MEDICI
Total medici =
Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:
A - Data eliberării
B - Data expirării
C - Nr. contract
D - Tip contract
E - Program de lucru
F - Cod parafă
G - Specialitatea/Competența
H - Specialitatea/Competența*)
I - Grad profesional
┌────┬───────┬─────┬─────┬─────────────────┬────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Nr. │Nume și│ CNP │ BI/ │Certificat membru│Asigurare de│Contract│ │ │ │ │ │ │crt.│prenume│ │ CI │CMR/CMDR │răspundere │**) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │civilă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┬───┬───┬───┼───┬────────┼────┬───┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │Serie│Serie│NR.│ A │ B │Nr.│Valabilă│ C │ D │E│F│G│H│I│ │ │ │ │și │ │ │ │ │ │până la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nr. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼─────┼─────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────────┼────┼───┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────┴─────┴─────┴─────┴───┴───┴───┴───┴────────┴────┴───┴─┴─┴─┴─┴─┘
---------
Notă *) se completează în situația în care un medic are mai multe specialități paraclinice confirmate prin ordin al ministrului sănătății
ASISTENȚI MEDICALI DE LABORATOR
Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:
A - Data eliberării
B - Data expirării
┌────┬───────┬─────┬─────┬──────────────┬────────────┬─────────────────┬───────┐ │Nr. │Nume și│ CNP │ BI/ │ALP/Certificat│Asigurare de│ Contract**) │ │ │crt.│prenume│ │ CI │membru │răspundere │ │ │ │ │ │ │ │asociație │civilă │ │ │ │ │ │ │ │profesională │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┬───┬──┬─┼───┬────────┼────────┬────────┼───────┤ │ │ │ │Serie│Serie│NR.│ A│B│Nr.│Valabilă│Nr. │Tip │Program│ │ │ │ │și │ │ │ │ │ │până la │contract│contract│de │ │ │ │ │nr. │ │ │ │ │ │ │ │ │lucru │ ├────┼───────┼─────┼─────┼─────┼───┼──┼─┼───┼────────┼────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────┴─────┴─────┴─────┴───┴──┴─┴───┴────────┴────────┴────────┴───────┴
Total asistenți medicali de laborator =
CHIMIȘTI
Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:
A - Data eliberării
B - Data expirării
C - Grad profesional
┌────┬───────┬─────┬─────┬────────────────┬─────────────────┬──────────────┬─┐ │Nr. │Nume și│ CNP │ BI/ │ALP/Certificat │ Contract**) │ │ │ │crt.│prenume│ │ CI │membru asociație│ │ │ │ │ │ │ │ │profesională │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┬───┬───┬──┼────────┬────────┼───────┬──────┼─┤ │ │ │ │Serie│Serie│NR.│ A │ B│Nr. │Tip │Program│Cod │C│ │ │ │ │și │ │ │ │ │contract│contract│de │parafă│ │ │ │ │ │nr. │ │ │ │ │ │ │lucru │(după │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │caz) │ │ ├────┼───────┼─────┼─────┼─────┼───┼───┼──┼────────┼────────┼───────┼──────┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼─────┼─────┼─────┼───┼───┼──┼────────┼────────┼───────┼──────┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────┴─────┴─────┴─────┴───┴───┴──┴────────┴────────┴───────┴──────┴─┘
Total chimiști =
BIOLOGI
Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:
A - Program de lucru
B - Cod parafă (după caz)
C - Grad profesional
D - Data eliberării
E - Data expirării
┌────┬───────┬─────┬─────┬──────────────┬────────────┬─────────────────┬─┬─┬─┐ │Nr. │Nume și│ CNP │ BI/ │ALP/Certificat│Asigurare de│Contract**) │A│B│C│ │crt.│prenume│ │ CI │membru │răspundere │ │ │ │ │ │ │ │ │ │asociație │civilă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │profesională │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┬───┬─┬──┼───┬────────┼────────┬────────┤ │ │ │ │ │ │ │Serie│Serie│NR.│D│E │Nr.│Valabilă│Nr. │Tip │ │ │ │ │ │ │ │și │ │ │ │ │ │până la │contract│contract│ │ │ │ │ │ │ │nr. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼─────┼─────┼─────┼───┼─┼──┼───┼────────┼────────┼────────┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼─────┼─────┼─────┼───┼─┼──┼───┼────────┼────────┼────────┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────┴─────┴─────┴─────┴───┴─┴──┴───┴────────┴────────┴────────┴─┴─┴─┘
Total biologi =
BIOCHIMIȘTI
Total biochimiști =
Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:
A - Program de lucru
B - Cod parafă (după caz)
C - Grad profesional
D - Data eliberării
E - Data expirării
┌────┬───────┬─────┬─────┬──────────────┬────────────┬─────────────────┬─┬─┬─┐ │Nr. │Nume și│ CNP │ BI/ │ALP/Certificat│Asigurare de│Contract**) │A│B│C│ │crt.│prenume│ │ CI │membru │răspundere │ │ │ │ │ │ │ │ │ │asociație │civilă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │profesională │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┬───┬─┬──┼───┬────────┼────────┬────────┼─┼─┼─┤ │ │ │ │Serie│Serie│NR.│D│E │Nr.│Valabilă│Nr. │Tip │ │ │ │ │ │ │ │și │ │ │ │ │ │până la │contract│contract│ │ │ │ │ │ │ │nr. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼─────┼─────┼─────┼───┼─┼──┼───┼────────┼────────┼────────┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼─────┼─────┼─────┼───┼─┼──┼───┼────────┼────────┼────────┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────┴─────┴─────┴─────┴───┴─┴──┴───┴────────┴────────┴────────┴─┴─┴─┘
------------
Notă **) Se va specifică forma legală în care se exercită profesia (contract de muncă, PFA etc.).
NOTĂ: Se va completa în mod corespunzător un formular și pentru farmacist
Răspundem de corectitudinea și exactitatea datelor
Reprezentant legal: .................................
Nume și prenume, semnătura, ștampila: ...............
Data întocmirii: ....................................
Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.
Folosim cookie-uri pentru analiza traficului. Vezi Politica de confidențialitate pentru detalii.