Anexa 27 D

- model -

RECOMANDARE

pentru îngrijiri paliative la domiciliu

Furnizorul de servicii medicale din ambulatoriul de specialitate, unitatea sanitară cu paturi (spitalul) ..............................

Nr. contract ............. încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate ..............

1. Numele și prenumele asiguratului ......................................

2. Domiciliul ............................................................

3. Codul numeric personal al asiguratului ................................

4. Diagnosticul medical și diagnostic boli asociate:

..............................................................................

5. statusul de performanță ECOG *) ...........................................

-----

*1) Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei naționale de Asigurări de Sănătate nr..... pentru aprobarea normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 - 2012, aprobat prinHotărârea Guvernului nr. 1389/2010, cu modificările și completările ulterioare.

6. Servicii de îngrijiri recomandate:

(din anexa nr. 24 la ordin*1)

...................................................

...................................................

...................................................

7. Durata pentru care asiguratul poate beneficia de îngrijiri paliative la domiciliu**) ..........................................................................

8. Codul medicului .......................................................

-----

- statusul de performanță ECOG 3 - pacientul este incapabil să desfășoare activități casnice, este imobilizat în fotoliu sau pat peste 50% din timpul zilei, necesită sprijin pentru îngrijirea de bază (igienă și/sau alimentație și/sau mobilizare) -

- statusul de performanță ECOG 4 - pacientul este complet imobilizat la pat, dependent total de altă persoană pentru îngrijirea de bază (igienă, alimentație, mobilizare)