Caută.ro
RO | EN

Anexa 27 B

- Model

PLAN DE ÎNGRIJIRE PENTRU SERVICII DE

ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU

Furnizorul de îngrijiri paliative la domiciliu .....................

Nr. Contract .... încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate ........

Numele și prenumele asiguratului ...................................

CNP asigurat .......................................................

Diagnostic medical .................................................

Diagnostic boli asociate ...........................................

Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:

A - Data efectuării serviciilor

B - Nume prenume evaluator

C - Semnătura evaluator

┌────────┬───────────┬─────────┬──────────┬──┬──────────┬──────────┬───────────┐ │Evaluare│Problema │Servicii │Data │A │Nume │Semnătură │Data │ │inițială│(actuală/ │îngrijiri│la care │ │prenume │persoană │reevaluării│ │ │potențială)│paliative│urmează a │ │persoană │care a │ │ ├────┬─┬─┤ │stabilite│se efectua│ │care a │efectuat │ │ │Data│B│C│ │de │serviciile│ │efectuat │serviciile│ │ │ │ │ │ │evaluator│ │ │serviciile│ │ │ │ │ │ │ │*) │ │ │ │ │ │ ├────┼─┼─┼───────────┼─────────┼──────────┼──┼──────────┼──────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴─┴─┼───────────┼─────────┼──────────┼──┼──────────┼──────────┼───────────┤ │Re- │Problema │Servicii │Data │A │Nume │Semnătură │Data │ │evaluare│(actuală/ │îngrijiri│la care │ │prenume │persoană │următoarei │ │ │potențială)│paliative│urmează a │ │persoană │care a │reevaluări │ ├────┬─┬─┤ │stabilite│se efectua│ │care a │efectuat │ │ │Data│B│C│ │de │serviciile│ │efectuat │serviciile│ │ │ │ │ │ │evaluator│ │ │serviciile│ │ │ │ │ │ │ │*) │ │ │ │ │ │ ├────┼─┼─┼───────────┼─────────┼──────────┼──┼──────────┼──────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴─┴─┴───────────┴─────────┴──────────┴──┴──────────┴──────────┴───────────┘

-----

Notă *) Se vor înscrie servicii de îngrijire paliative conform anexei nr. 24 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului/cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate aprobat prin H.G. nr. 1389/2010 , cu modificările și completările ulterioare.

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.