Anexa 2 A

CERERE DE TRANSFER

- model -

Nr. înregistrare VIZAT*),

______/_______

Unitatea sanitară..............................

CUI............................................

Sediu (localitate, str., nr.) .................

...............................................

Casa de Asigurări.........................

Nr. contract/convenție.........................

Medic de familie ..............................

(semnătură și parafă)

Domnule / Doamnă Doctor,

Subsemnatul (a) ____________, cetățenie ______________, C.N.P. │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│, data nașterii________________________, domiciliat(ă) în ___________________ str. ______________, nr. ____, bl. ____, sc. ___, ap. ____, jud./sector _________, act de identitate ______________, seria ___________, nr. _________, eliberat de __________________, la data ____________, telefon ___________________, solicit înscrierea mea pe lista dumneavoastră prin transfer de la medicul de familie ____________ din unitatea sanitară ____________ str. ___________ nr. ___ jud./sector ___________

Declar pe propria răspundere că nu solicit transferul mai devreme de 6 luni calendaristice de la ultima înscriere.

Anexez prezentei cereri documentele justificative care atestă calitatea de asigurat, în conformitate cu prevederile legale în vigoare (se va bifa numai de către persoanele asigurate).

Răspund de exactitatea datelor cuprinse în prezenta cerere, pe care o semnez.

Data: / / Semnătura:

Domnului/Doamnei Doctor

--------