Anexa 8 C

- model -

Furnizor de servicii medicale de recuperare, medicină fizică și balneologie..

Sediul social/Adresa fiscală ..................

DECLARAȚIE

Subsemnatul (a), ........... legitimat (ă) cu B.I./C.I. seria ..., nr. ...., în calitate de reprezentant legal, cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform legii, declar pe propria răspundere că am/nu am contract de furnizare de servicii medicale de recuperare, medicină fizică și balneologie și cu:

[ ] Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești

[ ] Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcțiilor și Turismului

Data Reprezentant legal

......... (semnătura și ștampila)

.......................