Anexa 8 B

- model -

Furnizor de servicii medicale paraclinice ...............

Sediul social/Adresa fiscală ............................

DECLARAȚIE

Subsemnatul (a), ....... legitimat (ă) cu B.I./C.I. seria ...., nr. ...., în calitate de reprezentant legal, cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform legii, declar pe propria răspundere că am/nu am contract de furnizare de servicii medicale paraclinice și cu:

[ ] Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești

[ ] Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcțiilor și Turismului

[ ] Casa de Asigurări de Sănătate ......................

Data Reprezentant legal

........ (semnătura și ștampila)

.......................