Caută.ro
RO | EN

Anexa 39 B

- MODEL - Aviz, Direcția de Sănătate Publică ........... Director ............................... Data ...................................

Denumirea furnizorului ...................................................

..........................................................................

Sediul social/Adresa fiscală .............................................

..........................................................................

DECLARAȚIE DE PROGRAM

punct de lucru ...........................................................

..........................................................................

Subsemnatul(a), ................... B.I./C.I. seria ........., nr. ..............., în calitate de reprezentant legal, cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform legii, declar pe propria răspundere că programul de lucru în contract cu Casa de Asigurări de Sănătate ....................... se desfășoară astfel:

┌───────────┬────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐ │Locația │ Adresa │ Program de lucru în contract cu │ │unde se │ │ casa de asigurări de sănătate │ │desfășoară │ ├────┬─────┬────────┬───┬──────┬───────┬────────┬─────────┤ │activitatea│ │Luni│Marți│Miercuri│Joi│Vineri│Sâmbătă│Duminică│Sărbători│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │legale │ ├───────────┼────────┼────┼─────┼────────┼───┼──────┼───────┼────────┼─────────┤ │Sediu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │social │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼────────┼────┼─────┼────────┼───┼──────┼───────┼────────┼─────────┤ │Punct de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │lucru*) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼────────┼────┼─────┼────────┼───┼──────┼───────┼────────┼─────────┤ │ ......... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────┴────────┴────┴─────┴────────┴───┴──────┴───────┴────────┴─────────┘

---------

Notă *) se va completa în funcție de nr. de puncte de lucru ale furnizorului, în situația în care furnizorul are mai multe punte de lucru pentru care solicită încheierea contractului cu casa de asigurări de sănătate, acestea se menționează distinct cu programul de lucru aferent

Data Reprezentant legal ..................... (semnătura și ștampila) ...........................

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.