Anexa 35

- model -

Casa de Asigurări de Sănătate ..........................

Decizia nr. ......... din data ...................

Președintele - Director General al Casei de Asigurări de Sănătate ........

Având în vedere:

- prevederileLegii nr. 95/2006privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare;

- prevederileH.G. nr. 1389/2010pentru aprobarea Contractului-Cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările și completările ulterioare, precum și prevederile Ordinului ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. ......... pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-Cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate;

Văzând cererea nr. ............. înregistrată la Casa de Asigurări de Sănătate .............. în data de ............... depusă de beneficiar, nume și prenume .................. sau de împuternicitul acestuia (Nume, prenume, CNP, Adresă completă, telefon) ..................... beneficiar domiciliat în ............................. CNP ................... actul nr. .............. prin care se atestă calitatea acestuia de asigurat, prescripția medicală pentru acordarea de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficiențe organice sau funcționale eliberată de medicul specialist dr. ........................., din unitatea sanitară ..................................., declarația pe proprie răspundere din care să rezulte că deficiența organică sau funcțională nu a apărut în urma unei boli profesionale, a unui accident de muncă sau sportiv;

În temeiul prevederilor Ordinului pentru numirea președintelui - director general al Casei de Asigurări de Sănătate nr. .......

DECIDE