Anexa 5a)

┌───────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐ │ Spitalul │ Reprezentantul legal al furnizorului │ │ │ de servicii medicale │ │ .................................. │ │ │ │ ................................... │ │ .................................. │ │ │ │ ................................... │ │ .................................. │ │ │ │ │ │ Adresa: .......................... │ │ │ │ │ │ Numărul contractului încheiat cu CAS: │ │ │ │ │ │ .................................. │ │ └───────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

┌───────┬──────────────────────────┬────────────┬──────────────────┬───────────┐ │ Nr. │ CNP al femeii cu FS1 │ Seria │ Tarif/caz testat │Total sumă │ │ crt. │completat în integralitate│formularului│Babeș-Papanicolau │de decontat│ │ │ │ │ (lei) │ (lei) │ ├───────┼──────────────────────────┼────────────┼──────────────────┼───────────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ ├───────┼──────────────────────────┼────────────┼──────────────────┼───────────┤ │ 1. │ │ │ 80 │ 80 │ ├───────┼──────────────────────────┼────────────┼──────────────────┼───────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ ├───────┼──────────────────────────┼────────────┼──────────────────┼───────────┤ │ 3. │ │ │ │ │ ├───────┼──────────────────────────┼────────────┼──────────────────┼───────────┤ │ 4. │ │ │ │ │ ├───────┼──────────────────────────┼────────────┼──────────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───────┼──────────────────────────┼────────────┼──────────────────┼───────────┤ │TOTAL: │ X │ X │ X │ │ └───────┴──────────────────────────┴────────────┴──────────────────┴───────────┘