Anexa 5j)

*Font 8* ┌──────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐ │Tipul căutării: │Data cererii (zz/ll/aaaa): │ │[] Donatori de celule stem ├──────────────────────────────────────────────┤ │[] Unități de sânge cordonal │Este această căutare urgentă? []Da []Nu │ │[] Donatori de celule stem și sânge cordonal ├──────────────────────────────────────────────┤ │ │Sunt acceptate mismatch-uri []Da []Nu │ └──────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐ │Nume pacient: │Prenume pacient: │ ├──────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │Avizul Comisiei de autotransplant de celule │ID Pacient (atribuit de RNDVCSH): │ │stem hematopoietice de la donator neînrudit │ │ │Nr......../............. │ │ ├──────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │Data nașterii (zz/ll/aaaa): │CNP: │ ├──────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │Greutate: │Sex: []masculin []feminin │ ├──────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │Diagnostic: │Data diagnosticării: │ │ │(zz/ll/aaaa) │ ├──────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │Statusul bolii: │Status CMV: []necunoscut []pozitiv []negativ │ │ │Data (zz/ll/aaaa): │ ├──────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │Grupa de sânge/RhD: │Etnia (opțional): │ └──────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘ Rezultatele tipăririi clasa I a pacientului (se atașează buletinul de laborator): ┌─────────────────────────────────┬──────────────────────┬────────────────────┬───────────────┐ │ │A │B │C │ ├─────────────────────────────────┼──────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤ │Primul antigen: │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼──────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤ │Al 2-lea antigen: │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼──────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤ │Metoda de testare │[]Serologie │[]Serologie │[]Serologie │ ├─────────────────────────────────┼──────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤ │ │[]ADN │[]ADN │[]ADN │ └─────────────────────────────────┴──────────────────────┴────────────────────┴───────────────┘ Rezultatele tipăririi clasa II a pacientului (se atașează buletinul de laborator): ┌─────────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┐ │ │ DRB1 │ DRB3/4/5 │ DQB1 │ DPB1 │ DQA1 │ DPA1 │ ├─────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤ │Primul antigen │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤ │Al 2-lea antigen │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤ │Metoda de testare │[]Serologie│[]Serologie│[]Serologie│[]Serologie│[]Serologie│[]Serologie│ ├─────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤ │ │[] ADN │[] ADN │[] ADN │[] ADN │[] ADN │[] ADN │ └─────────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┬───────────┐ │ Au fost identificate haplotipuri? │[] DA │[] NU │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┴───────────┘ Informații despre mismatch-uri(MM) acceptate: ┌─────────────────────┬───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐ │Locus │Antigen-MM │Alelic-MM │ ├─────────────────────┼───────────┬───────────┬───────────┼───────────┬───────────┬───────────┤ │A │ [] 0 │ [] 1 │ [] 2 │ [] 0 │ [] 1 │ [] 2 │ ├─────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤ │B │ [] 0 │ [] 1 │ [] 2 │ [] 0 │ [] 1 │ [] 2 │ ├─────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤ │C │ [] 0 │ [] 1 │ [] 2 │ [] 0 │ [] 1 │ [] 2 │ ├─────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤ │DRB1 │ [] 0 │ [] 1 │ [] 2 │ [] 0 │ [] 1 │ [] 2 │ ├─────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤ │DQB1 │ [] 0 │ [] 1 │ [] 2 │ [] 0 │ [] 1 │ [] 2 │ └─────────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┘ Medic Centrul de Transplant ┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬───────────────────────────┐ │Telefon: │Fax: │e-mail: │ ├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────────┤ │Nume și prenume │Semnătură și parafă │L.Ș. │ └──────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴───────────────────────────┘ Vă mulțumim în numele acestui pacient!