Anexa 5c)

┌───────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┐ │ Centrul de informare și consiliere a femeilor │ Reprezentantul legal al │ │ privind măsurile de prevenire a cancerului │ furnizorului de servicii │ │ de col uterin și de mobilizare a populației │ medicale │ │ eligibile pentru testarea Babeș-Papanicolau, │ │ │ reprezentat prin │ ........................... │ │ ...................................... │ ......... │ │ │ │ │ Adresa: ..................................... │ Medic de familie │ │ ................... │ │ │ │ ........................... │ │ Numărul contractului încheiat cu CAS: │ ......... │ │ │ │ │ ...................................... │ │ └───────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────┘

┌──────┬────────────────┬──────┬────────────┬────────┬─────────────┬───────────┐ │ Nr. │CNP al femeii cu│Vârsta│ Data │ Seria │ Tarif/caz │Total sumă │ │ crt. │ formularul FS1 │ │ eliberării │formula-│testat Babeș-│de decontat│ │ │ completat în │ │formularului│ rului │Papanicolau │ (lei) │ │ │ integralitate │ │ FS1 │ │ (lei) │ │ ├──────┼────────────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────────┼───────────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ ├──────┼────────────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────────┼───────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ 15 │ 15 │ ├──────┼────────────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────────┼───────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼────────────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────────┼───────────┤ │ 3. │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼────────────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────────┼───────────┤ │ 4. │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼────────────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────────┼───────────┤ │TOTAL:│ X │ │ X │ X │ X │ │ └──────┴────────────────┴──────┴────────────┴────────┴─────────────┴───────────┘