Anexa 5d)

┌───────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐ │ Centrul de recoltare reprezentat prin │ Reprezentantul legal al furnizorului │ │ │ de servicii medicale │ │ .................................. │ │ │ │ ................................... │ │ .................................. │ │ │ │ Medic de specialitate │ │ │ │ │ │ a) medicină de familie │ │ │ │ │ Adresa: .......................... │ │ │ │ ................................... │ │ Numărul contractului încheiat cu CAS: │ │ │ │ b) obstretică-ginecologie │ │ .................................. │ │ │ │ ................................... │ └───────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

┌──────┬────────────────────┬────────────┬──────────┬──────────────┬───────────┐ │ Nr. │CNP al femeii cu FS1│ Seria │ Data │ Tarif/ │Total sumă │ │ crt. │ completat în │formularului│recoltării│ recoltare │de decontat│ │ │ integralitate │ │ │ (lei) │ │ ├──────┼────────────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┼───────────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ ├──────┼────────────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┼───────────┤ │ 1. │ │ │ │ 28 │ 28 │ ├──────┼────────────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┼───────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├──────┼────────────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┼───────────┤ │ 3. │ │ │ │ │ │ ├──────┼────────────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┼───────────┤ │ 4. │ │ │ │ │ │ ├──────┼────────────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼────────────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┼───────────┤ │TOTAL:│ X │ X │ X │ X │ │ └──────┴────────────────────┴────────────┴──────────┴──────────────┴───────────┘