Anexa 5e)

┌───────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐ │ Laboratorul de analize medicale │ Reprezentantul legal al furnizorului │ │ în domeniul citologiei cervicale, │ de servicii medicale │ │ reprezentat prin │ │ │ │ ................./................. │ │ .................................. │ │ │ │ │ │ .................................. │ │ │ │ Medic de specialitate anatomie │ │ │ patologică │ │ Adresa: .......................... │ │ │ │ ................................... │ │ Numărul contractului încheiat cu CAS: │ │ │ │ │ │ .................................. │ │ └───────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

┌──────┬────────────────────┬────────────┬──────────┬──────────────┬───────────┐ │ Nr. │ CNP al femeii │ Seria │ Data │ Tarif/ │Total sumă │ │ crt. │ cu FS1 completat │formularului│ interpre-│ interpretare │de decontat│ │ │ în integralitate │ │ tării │ (lei) │ │ ├──────┼────────────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┼───────────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ ├──────┼────────────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┼───────────┤ │ 1. │ │ │ │ 37 │ 37 │ ├──────┼────────────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┼───────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├──────┼────────────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┼───────────┤ │ 3. │ │ │ │ │ │ ├──────┼────────────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┼───────────┤ │ 4. │ │ │ │ │ │ ├──────┼────────────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┼───────────┤ │TOTAL:│ X │ X │ X │ X │ │ └──────┴────────────────────┴────────────┴──────────┴──────────────┴───────────┘