Anexa 5f)

*Font 8* Secțiunea 1 (se completează la nivelul cabinetului de medicină de familie) Serie formular _________________________ CNP [][][][][][][][][][][][][] Nume _____________________________ Prenume _______________________________ Adresa: Județ ___________________ Localitate _____________________________ Cabinet medical (nume, adresa, telefon) _________ Medic de familie _______ Antecedente personale (bifați în căsuțele corespunzătoare) Absența congenitală [] Histerectomie totală [] afecțiune [] afecțiune a colului uterin pentru benignă malignă Data înmânării formularului: ________________________________ Secțiunea 2 (se completează la nivelul centrului de recoltare) Centru recoltare ___________________ Medic recoltor ______________________ Data recoltării ____/___/___ Data ultimei menstruații ___/___/___ Status [] tratament hormonal Status post-terapeutic pentru alt cancer hormonal: [] contracție decât cel cervical: [] post-radioterapie [] post-chimioterapie [] Ciclică Purtătoare de IUD [] [] Sarcină [] Menopauză Leucoree [] [] Lăuzie (12 săpt.) Sângerări [] la contact [] Alăptare [] spontane Aspectul [] Cu leziuni vizibile În [] cauterizări Originea [] cervicală colului: [] fără leziuni vizibile antecedente: ale colului eșantionului: [] recoltare dificilă [] biopsii de col (diagnostic/ descriere_____) Citologie [] convențională [] în mediu lichid Secțiunea 3 (se completează la nivelul laboratorului de analize medicale) Laborator _______________________________________________ Personalul medical care efectuează citirea: medic de specialitate: anatomie-patologică ________ laborator __________________ biolog ____________________________________________ Medic de specialitate anatomie-patologică care certifică rezultatele __________________________ Numărul lamei _________ Data primirii lamei ___/___/___ Data interpretării ___/___/___ Calitatea frotiului: [] satisfăcător pentru evaluare celule endocervicale/metaplaziate: [] prezente [] absente [] nesatisfăcător [] lamă neindentificată frotiu cu: [] exces de hematii pentru evaluare [] lamă cu fixare [] exces de leucocite deficitară [] alte substanțe [] lamă cu etalare străine defectuoasă [] altele [] altele _____________ Descrierea frotiului: [] Infecții [] Trichomonas Modificări celulare [] inflamatorii [] Candida non-neoplazice: [] post - radioterapie/ [] Gardnerella vaginalis chimioterapie [] Actinomyces [] la purtătoare de sterilet [] Virusuri herpes simplex [] celule endometriale [] altele la femei > 40 ani [] celule glandulare post-histerectomie [] atrofie [] altele [] Anomalii ale celulelor [] Anomalii ale celulelor epiteliale scuamoase epiteliale glandulare [] ASC-US [] AGC endocervicale NOS [] ASC-H [] AGC endometriale NOS [] LSIL [] LSIL cu atipii HPV [] AGC NOS [] HSIL [] HSIL cu suspiciune [] AGC endocervicale în [] carcinom de invazie favoarea neoplaziei scuamos [] AGC glandulare în favoarea neoplaziei [] Adenocarcinom in situ [] Adenocarcinom [] endocervical [] endometrial [] NOS [] extrauterin [] Alte neoplazii Rezultat final: [] Negativ pentru leziuni intraepiteliale sau maligne [] Pozitiv ________________________ (se precizează tipul leziunii) Recomandări: [] repetare pentru: [] deficiență de recoltare [] după tratament [] conform protocolului în cazul rezumatului pozitiv [] biopsie [] colposcopie [] chiuretaj endocervical [] chiuretaj endometrial [] testare HPV [] repetare de rutină dacă leziunea este negativă Observații ________________________________________________________ Data eliberării rezultatului _______________________ Semnătura și, după caz, parafa persoanei care efectuează citirea: [] medic de specialitate anatomie-patologică [] medic de specialitate laborator [] biolog Semnătura parafa medicului de specialitate anatomie-patologică în cazul unui rezultat pozitiv ______