Anexa 5h)

┌──────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐ │Data primirii cererii: │ │ ├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │Data analizării cererii: │ │ ├──────────────────────────────────────────┼─────────────┬─────────────────────┤ │Rezultatul cererii (indicație transplant):│ [] DA │ [] NU │ └──────────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐ │Nume: │Prenume: │ ├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │CNP: │CI/Certificat de naștere │ ├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │Adresă: │Tel: │ │ ├───────────────────────────────────┤ │ │E-mail: │ ├──────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤ │Diagnosticul complet (clinic, etiologic, forma evolutivă, boli asociate etc.) │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Motivarea formulată de comisie: │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┬─────────────────────┬──────────────┤ │Nivel de urgență: │ [] Ridicat │ [] Mediu │ ├─────────────────────────────────────────┴─────────────────────┴──────────────┤ │Centrul de Transplant desemnat**): ......................................... │ │ │ │Centrul de transplant are obligația să confirme preluarea pacientului și │ │includerea în programul său de transplant, în termen de 7 zile lucrătoare. │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Alte observații ale comisiei (vor fi menționate recomandări pentru tratamentul│ │și monitorizarea medicală a pacientului până la identificarea unui donator │ │compatibil de către Registrul Național al Donatorilor Voluntari de Celule Stem│ │Hematopoietice (RNDVCSH) și stabilirea de către centrul de transplant desemnat│ │a planului de transplant): │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────┬─────────────┐ │ [] DA │ [] NU │ Avizul Comisiei: ├──────────────┴─────────────┤ │ Data: │ └────────────────────────────┘ Comisia de autotransplant de celule stem hematopoietice de la donator neînrudit ┌──────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────────────────┐ │Președinte: │Nume: │Semnătura și parafa: │ ├─────────────┬────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Membrii │ 1. │Nume: │Semnătura și parafa: │ │ ├────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │ │ 2. │Nume: │Semnătura și parafa: │ └─────────────┴────┴─────────────────────────────┴─────────────────────────────┘