Anexa 11 A

- model -

Furnizor de servicii medicale de reabilitare medicală ............

Sediul social/Adresa fiscală .....................................

DECLARAȚIE

Subsemnatul(a), ............ legitimat(ă) cu B.I./C.I. seria ....., nr. ...., în calitate de reprezentant legal, cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform legii, declar pe propria răspundere că am │_│/nu am │_│ contract de furnizare de servicii medicale de reabilitare medicală și cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești.