Pe această pagină
Decizia nr. ...... din data .........................DECIZIE - VERSO -
Casa de Asigurări de Sănătate .......................
Președintele - Director General al Casei de Asigurări de Sănătate ..........
- prevederile Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare;
- prevederile H.G. nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 - 2015, cu modificările și completările ulterioare
- prevederile Ordinului ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. ......./2015 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2015 a Hotărârii de Guvern nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii medicale și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 - 2015, cu modificările și completările ulterioare
Văzând cererea nr. ......... înregistrată la Casa de Asigurări de Sănătate .......... în data de .......... depusă de beneficiar (asigurat), nume și prenume .................. sau de împuternicitul acestuia (Nume, prenume, CNP/cod unic de asigurare, adresă completă, telefon)*) ..................... beneficiar domiciliat în ...................... CNP/cod unic de asigurare ...................., recomandarea pentru îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu eliberată de medicul de specialitate din ambulatoriu inclusiv medicul de familie/medicul de specialitate din spital, dr. ......................, din unitatea sanitară ......................, statusul de performanță ECOG al asiguratului ................, declarația pe proprie răspundere din care să rezulte că afecțiunea nu a apărut în urma unei boli profesionale, a unui accident de muncă sau sportiv;
Notă ────────── *) în situația în care cererea nu este depusă de beneficiar (asigurat) acest câmp se completează obligatoriu și se înscrie calitatea: - părinte - soț/soție - fiu/fiică - reprezentant legal al asiguratului - împuternicit legal - care nu poate fi reprezentant legal, asociat, administrator și angajat al unui furnizor de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu. ──────────
În temeiul prevederilor Ordinului pentru numirea președintelui - director general al Casei de Asigurări de Sănătate nr. ....../data ...........
Se aprobă pentru numitul ...................... cu diagnosticul de ................., episodul de îngrijiri la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, constând în următoarele servicii medicale de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu:
..............................................................................
..............................................................................
pentru ...... zile, cu tariful pe o zi de îngrijire la domiciliu de ..... lei, sumă ............. lei;
pentru ...... zile, cu tariful pe o zi de îngrijire paliativă la domiciliu de ..... lei, sumă ............. lei.
Tariful pe o zi de îngrijire prevăzut la art. 1 este suportat de către Casa de Asigurări de Sănătate.
Prezenta decizie are o valabilitate de 10 zile lucrătoare de la data emiterii de către casa de asigurări de sănătate, în vederea depunerii acesteia la furnizorul de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu.
Prezenta decizie s-a întocmit în două exemplare, dintre care un exemplar pentru asigurat iar un exemplar rămâne la casa de asigurări de sănătate.
Președinte - Director General,
LISTA FURNIZORILOR DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU AFLAȚI ÎN RELAȚIE CONTRACTUALĂ CU CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ................. ┌────────────────────────────────────┬────────────────────┬───────────────────┐ │ Furnizori de servicii de îngrijiri │ Adresă completă │Adresă completă │ │ medicale la domiciliu/îngrijiri │ sediu social/ │punct de lucru/ │ │ paliative la domiciliu │ Telefon/Fax/Pagină │Telefon/Fax/Pagină │ │ │ web │web │ ├────────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┤ │ 1 │ │ │ ├────────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┤ │ 2 │ │ │ ├────────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┤ │ ... │ │ │ └────────────────────────────────────┴────────────────────┴───────────────────┘