Anexa 18 B

Furnizori de servicii medicale paraclinice - laborator de analize medicale: .......................................................................... Punct de lucru*1) ........................................................ FORMULAR PRIVIND PERSONALUL MEDICO-SANITAR MEDICI/ CERCETĂTORI ȘTIINȚIFICI ÎN ANATOMIE-PATOLOGICĂ Total medici = Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea: A - Data eliberării B - Data expirării C - Nr. contract D - Tip contract E - Program de lucru F - Cod parafă G - Specialitatea/Competența H - Specialitatea/Competența*) I - Grad profesional ┌────┬───────┬───┬─────┬───────────────┬────────────┬────────┬───┬───┬──┬──┬───┐ │Nr. │Nume și│CNP│BI/CI│ Certificat │ Asigurare │Contract│ │ │ │ │ │ │crt.│prenume│ │ │ membru │ de │**) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ CMR │ răspundere │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ civilă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┬───┬──┬──┼───┬────────┼───┬────┼───┼───┼──┼──┼───┤ │ │ │ │Serie│Serie│NR.│A │B │Nr.│Valabilă│ C │ D │ E │ F │G │H │ I │ │ │ │ │ și │ │ │ │ │ │până la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ nr. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼───┼─────┼─────┼───┼──┼──┼───┼────────┼───┼────┼───┼───┼──┼──┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────┴───┴─────┴─────┴───┴──┴──┴───┴────────┴───┴────┴───┴───┴──┴──┴───┘ ────────── *) se completează în situația în care un medic are mai multe specialități paraclinice confirmate prin ordin al ministrului sănătății ────────── ASISTENȚI MEDICALI DE LABORATOR/ ASISTENȚI DE CERCETARE ȘTIINȚIFICĂ ÎN ANATOMIE-PATOLOGICĂ Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea: A - Data eliberării B - Data expirării ┌────┬───────┬───┬─────┬───────────────┬────────────┬─────────────────┬───────┐ │Nr. │Nume și│CNP│ BI/ │ALP/Certificat │Asigurare de│ Contract**) │ │ │crt.│prenume│ │ CI │membru │răspundere │ │ │ │ │ │ │ │asociație │civilă │ │ │ │ │ │ │ │profesională │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┬───┬──┬──┼───┬────────┼────────┬────────┼───────┤ │ │ │ │Serie│Serie│NR.│A │B │Nr.│Valabilă│Nr. │Tip │Program│ │ │ │ │și │ │ │ │ │ │până la │contract│contract│de │ │ │ │ │nr. │ │ │ │ │ │ │ │ │lucru │ ├────┼───────┼───┼─────┼─────┼───┼──┼──┼───┼────────┼────────┼────────┼───────│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────┴───┴─────┴─────┴───┴──┴──┴───┴────────┴────────┴────────┴───────┘ Total asistenți = CHIMIȘTI MEDICALI/CHIMIȘTI Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea: A - Program de lucru B - Cod parafă (după caz) C - Grad profesional D - Data eliberării E - Data expirării ┌────┬───────┬───┬─────┬───────────────┬────────────┬─────────────────┬──┬──┬──┐ │Nr. │Nume și│CNP│ BI/ │ALP/Certificat │Asigurare de│ Contract**) │ A│ B│ C│ │crt.│prenume│ │ CI │membru │răspundere │ │ │ │ │ │ │ │ │ │asociație │civilă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │profesională │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┬───┬──┬──┼───┬────────┼────────┬────────┤ │ │ │ │ │ │ │Serie│Serie│NR.│D │E │Nr.│Valabilă│Nr. │Tip │ │ │ │ │ │ │ │și │ │ │ │ │ │până la │contract│contract│ │ │ │ │ │ │ │nr. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼───┼─────┼─────┼───┼──┼──┼───┼────────┼────────┼────────┼──┼──┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼───┼─────┼─────┼───┼──┼──┼───┼────────┼────────┼────────┼──┼──┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────┴───┴─────┴─────┴───┴──┴──┴───┴────────┴────────┴────────┴──┴──┴──┘ Total chimiști = BIOLOGI MEDICALI/BIOLOGI Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea: A - Program de lucru B - Cod parafă (după caz) C - Grad profesional D - Data eliberării E - Data expirării ┌────┬───────┬───┬─────┬───────────────┬────────────┬─────────────────┬──┬──┬──┐ │Nr. │Nume și│CNP│ BI/ │ALP/Certificat │Asigurare de│ Contract**) │ A│ B│ C│ │crt.│prenume│ │ CI │membru │răspundere │ │ │ │ │ │ │ │ │ │asociație │civilă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │profesională │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┬───┬──┬──┼───┬────────┼────────┬────────┤ │ │ │ │ │ │ │Serie│Serie│NR.│D │E │Nr.│Valabilă│Nr. │Tip │ │ │ │ │ │ │ │și │ │ │ │ │ │până la │contract│contract│ │ │ │ │ │ │ │nr. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼───┼─────┼─────┼───┼──┼──┼───┼────────┼────────┼────────┼──┼──┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼───┼─────┼─────┼───┼──┼──┼───┼────────┼────────┼────────┼──┼──┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────┴───┴─────┴─────┴───┴──┴──┴───┴────────┴────────┴────────┴──┴──┴──┘ Total biologi = BIOCHIMIȘTI MEDICALI/BIOCHIMIȘTI Total biochimiști = Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea: A - Program de lucru B - Cod parafă (după caz) C - Grad profesional D - Data eliberării E - Data expirării ┌────┬───────┬───┬─────┬───────────────┬────────────┬─────────────────┬──┬──┬──┐ │Nr. │Nume și│CNP│ BI/ │ALP/Certificat │Asigurare de│ Contract**) │ A│ B│ C│ │crt.│prenume│ │ CI │membru │răspundere │ │ │ │ │ │ │ │ │ │asociație │civilă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │profesională │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┬───┬──┬──┼───┬────────┼────────┬────────┤ │ │ │ │ │ │ │Serie│Serie│NR.│ D│ E│Nr.│Valabilă│Nr. │Tip │ │ │ │ │ │ │ │și │ │ │ │ │ │până la │contract│contract│ │ │ │ │ │ │ │nr. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼───┼─────┼─────┼───┼──┼──┼───┼────────┼────────┼────────┼──┼──┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼───┼─────┼─────┼───┼──┼──┼───┼────────┼────────┼────────┼──┼──┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────┴───┴─────┴─────┴───┴──┴──┴───┴────────┴────────┴────────┴──┴──┴──┘ ────────── *1) În situația în care furnizorul are mai multe puncte de lucru pentru care solicită încheierea contractului cu casa de asigurări de sănătate, se întocmesc tabele distincte pentru personalul aferent. **) Se va specifica forma legală în care se exercită profesia (contract de muncă, PFA etc.). ────────── NOTĂ: Se va completa în mod corespunzător un formular și pentru farmacist Răspundem de corectitudinea și exactitatea datelor Reprezentant legal: ...................................................... Nume și prenume, semnătura, ștampila: .................................... Data întocmirii: .........................................................