Caută.ro
RO | EN

Anexa 39 C

- model -

Anexa 1

LA DECIZIA DE ÎNCHIRIERE A FOTOLIILOR RULANTE ȘI A ECHIPAMENTELOR

PENTRU OXIGENOTERAPIE ȘI VENTILAȚIE NONINVAZIVĂ

NR. ....../................

- Prezenta anexă se predă împreună cu decizia;

- CAS va ștampila rubrica aferentă fiecărei perioade lunare pentru care este valabilă decizia;

- Se începe completarea taloanelor de jos în sus;

- Asiguratul predă furnizorului decizia împreună cu talonul corespunzător perioadei lunare aferente, urmând ca pentru fiecare perioadă lunară să predea aceluiași furnizor și celelalte taloane.

PENTRU FOTOLII RULANTE

┌─────┬─────┬───────────────┬──────────┬────────┬───────────────────────────┐ │Nr. │Peri-│Nume și prenume│Act │Decizie │Data și semnătura de │ │talon│oada │CNP/cod unic de│identitate│nr./data│primire a dispozitivului │ │ │zi/ │asigurare │ │ │medical │ │ │luna/│ │ │ │ │ │ │an │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴─────┴───────────────┴──────────┴────────┴───────────────────────────┘

PENTRU ECHIPAMENTE PENTRU OXIGENOTERAPIE

A. ACORDATE PENTRU 12 LUNI CONSECUTIVE

┌─────┬─────┬───────────────┬──────────┬────────┬───────────────────────────┐ │Nr. │Peri-│Nume și prenume│Act │Decizie │Data și semnătura de │ │talon│oada │CNP/cod unic de│identitate│nr./data│primire a dispozitivului │ │ │zi/ │asigurare │ │ │medical │ │ │luna/│ │ │ │ │ │ │an │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ 12 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ 11 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ 10 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ 9 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ 8 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ 7 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ 6 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ 4 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴─────┴───────────────┴──────────┴────────┴───────────────────────────┘

B. ACORDATE PENTRU 90/91/92 DE ZILE

┌─────┬─────┬───────────────┬──────────┬────────┬───────────────────────────┐ │Nr. │Peri-│Nume și prenume│Act │Decizie │Data și semnătura de │ │talon│oada │CNP/cod unic de│identitate│nr./data│primire a dispozitivului │ │ │zi/ │asigurare │ │ │medical │ │ │luna/│ │ │ │ │ │ │an │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴─────┴───────────────┴──────────┴────────┴───────────────────────────┘

PENTRU ECHIPAMENTE DE VENTILAȚIE NONINVAZIVĂ

┌─────┬─────┬───────────────┬──────────┬────────┬───────────────────────────┐ │Nr. │Peri-│Nume și prenume│Act │Decizie │Data și semnătura de │ │talon│oada │CNP/cod unic de│identitate│nr./data│primire a dispozitivului │ │ │zi/ │asigurare │ │ │medical │ │ │luna/│ │ │ │ │ │ │an │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴─────┴───────────────┴──────────┴────────┴───────────────────────────┘

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.