Caută.ro
RO | EN

Anexa 45

- MODEL -

Denumirea furnizorului ...................................................

..........................................................................

Sediul social/Adresa fiscală .............................................

..........................................................................

punct de lucru ....................................................

..........................................................................

DECLARAȚIE DE PROGRAM

Subsemnatul(a), .......................................................... B.I./C.I. seria ........., nr. ..............., în calitate de reprezentant legal, cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform legii, declar pe propria răspundere că programul de lucru în contract cu Casa de Asigurări de Sănătate ....................... se desfășoară astfel:

┌───────────┬───────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐ │Locația │Adresa/│ Program de lucru în contract cu │ │unde se │telefon│ casa de asigurări de sănătate │ │desfășoară │ ├────┬─────┬────────┬───┬──────┬───────┬────────┬─────────┤ │activitatea│ │Luni│Marți│Miercuri│Joi│Vineri│Sâmbătă│Duminică│Sărbători│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │legale │ ├───────────┼───────┼────┼─────┼────────┼───┼──────┼───────┼────────┼─────────┤ │Sediu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │social │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │lucrativ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼───────┼────┼─────┼────────┼───┼──────┼───────┼────────┼─────────┤ │Punct de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │lucru/punct│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │secundar de│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │lucru*) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼───────┼────┼─────┼────────┼───┼──────┼───────┼────────┼─────────┤ │.......... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────┴───────┴────┴─────┴────────┴───┴──────┴───────┴────────┴─────────┘ Data Reprezentant legal ....................... (semnătura și ștampila) ...............................

Notă ────────── *) se va completa în funcție de nr. de puncte de lucru ale furnizorului, în situația în care furnizorul are mai multe puncte de lucru pentru care solicită încheierea contractului cu casa de asigurări de sănătate, acestea se menționează distinct cu programul de lucru aferent. **) pentru medicii de familie se completează distinct programul la cabinet și programul la domiciliu. ──────────

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.