Anexa 8 A

Furnizor de servicii medicale ............ Medic .................................... Specialitatea ............................ Contract încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate ............... Nr. contract .................. FIȘA DE MONITORIZARE în cazul bolnavilor cronici în ambulatoriul de specialitate pentru specialitățile clinice și reabilitare medicală Nume: ........... Prenume: .................. Data nașterii: ................ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cod numeric personal: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cod unic de asigurare: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Sex: M/F Adresa: ................................ Diagnostic: ............................ Data luării în evidență: ............... Comorbidități: ......................... Factori de risc: ....................... ┌───────────┬───────────┬───────────────────────────────┬──────────┐ │Data │Data │Concluzii/Recomandări/Tratament│Semnătura,│ │programării│realizării │ │parafa și │ │Examinări │ │ │ștampila │ │clinice │ │ │ │ ├───────────┼───────────┼───────────────────────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ ├───────────┼───────────┼───────────────────────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ ├───────────┼───────────┼───────────────────────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ ├───────────┼───────────┼───────────────────────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ └───────────┴───────────┴───────────────────────────────┴──────────┘ Investigații paraclinice ┌────────────┬───────────┬──────────────────────────┬───────────┐ │Tip │Data │ Rezultat/Data │Semnătura, │ │investigație│programării│ efectuării/Concluzii │parafa și │ │ │ │ │ștampila │ ├────────────┼───────────┼──────────────────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼──────────────────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼──────────────────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼──────────────────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ └────────────┴───────────┴──────────────────────────┴───────────┘