DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE PARACLINICE PENTRU CARE
SPITALUL NU DEȚINE DOTAREA NECESARĂ SAU APARATURA EXISTENTĂ ÎN
DOTAREA ACESTUIA NU ESTE FUNCȚIONALĂ ȘI AL CONSULTAȚIILOR
INTERDISCIPLINARE, EFECTUATE PENTRU PACIENȚII INTERNAȚI,
ÎN ALTE UNITĂȚI SANITARE INDIFERENT DE FORMA DE ORGANIZARE
A ACESTORA, PE BAZA RELAȚIILOR CONTRACTUALE STABILITE ÎNTRE
UNITĂȚILE SANITARE (CONFORM art. 97 lit. a) DIN ANEXA
NR. 2 LA HOTĂRÂREA DE GUVERN NR. 400/2014, CU MODIFICĂRILE
ȘI COMPLETĂRILE ULTERIOARE)
UNITATEA SANITARĂ CU PATURI .................
LOCALITATEA .................................
JUDEȚUL ......................................
CONTRACT ÎNCHEIAT CU CAS. NR. ................
1. DESFĂȘURĂTORUL LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE PARACLINICE EFECTUATE PENTRU PACIENȚII INTERNAȚI, ÎN ALTE UNITĂȚI SANITARE
LUNA ....... ANUL .........
Unitatea sanitară care a furnizat serviciile medicale paraclinice*1) ........... (date de identificare: denumire, adresă, nr. contract(e) cu casa (casele) de asigurări de sănătate dacă aceasta se află în relații contractuale cu casa de asigurări de sănătate)
┌────┬─────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬───────────┐ │Nr. │Tipul investigației │Număr investigații│Tarif/investigație│ Sume │ │crt.│paraclinice efectuate│ paraclinice │ paraclinică │ decontate │ │ │ │ efectuate │ contractat │ (lei) │ │ │ │ │ (lei) │ │ ├────┼─────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼───────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │ ├────┼─────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┴─────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼───────────┤ │ TOTAL │ │ X │ │ └──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴───────────┘
Notă ────────── *1) Tabelul de mai sus se va completa pentru fiecare unitate sanitară care a furnizat servicii medicale paraclinice pentru pacienții internați în unitatea sanitară cu paturi care întocmește aceste raportări. ──────────
2. DESFĂȘURĂTORUL PE C.N.P./COD UNIC DE ASIGURARE AL SERVICIILOR MEDICALE PARACLINICE EFECTUATE PENTRU PACIENȚII INTERNAȚI, ÎN ALTE UNITĂȚI SANITARE
LUNA ......... ANUL ...........
Unitatea sanitară care a furnizat serviciile paraclinice*1) ......... (date de identificare: denumire, adresă, nr. contract(e) cu casa (casele) de asigurări de sănătate dacă aceasta se află în relații contractuale cu casa de asigurări de sănătate)
┌────┬───────────┬─────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┐ │Nr. │CNP/ │ Tipul │Nr. │ Tariful │ Sume │ │crt.│cod unic de│investigației│investigații│investigației│decontate│ │ │asigurare │ paraclinice │paraclinice │ efectuate │ (lei) │ │ │ │ efectuate │ │ (lei) │ │ ├────┼───────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C4xC5 │ ├────┼───────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┤ │Subtotalul │ │ │ X │ │ │investigațiilor │ │ │ │ │ │paraclinice │ │ │ │ │ │efectuate pe un │ │ │ │ │ │CNP/cod unic de │ │ │ │ │ │asigurare │ │ │ │ │ ├────┬───────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┤ │ ...│ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ └────────────────┴─────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┘
Notă ────────── *1) Tabelul de mai sus se va completa pentru fiecare unitate sanitară care a furnizat servicii medicale paraclinice pentru pacienții internați în unitatea sanitară cu paturi care întocmește aceste raportări. ──────────
Total col. C4 = tot. col. C3 din tabelul de la pct. 1.
Total col. C6 = total col. C5 din tabelul de la pct. 1.
3. DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE CLINICE - CONSULTAȚII INTERDISCIPLINARE EFECTUATE PENTRU PACIENȚII INTERNAȚI, ÎN ALTE UNITĂȚI SANITARE (CONFORM art. 97 lit. b) DIN ANEXA NR. 2 LA HOTĂRÂREA DE GUVERN NR. 400/2014, CU MODIFICĂRILE ȘI COMPLETĂRILE ULTERIOARE)
LUNA ....... ANUL .........
Unitatea sanitară care a furnizat serviciile clinice*1) ......... (date de identificare: denumire, adresă, nr. contract(e) cu casa (casele) de asigurări de sănătate dacă aceasta se află în relații contractuale cu casa de asigurări de sănătate)
┌────┬──────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────┐ │Nr. │Tipul consultației│Număr consultații│Tarif/consultație│ Sume │ │crt.│interdisciplinare │interdisciplinare│interdisciplinară│decontate│ │ │ efectuate │ efectuate │ contractat │ (lei) │ │ │ │ │ (lei) │ │ ├────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5=C3xC4 │ ├────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┴──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────┤ │ TOTAL │ │ x │ │ └───────────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴─────────┘
Notă ────────── *1) Tabelul de mai sus se va completa pentru fiecare unitate sanitară care a furnizat servicii medicale clinice pentru pacienții internați în unitatea sanitară cu paturi care întocmește aceste raportări. ──────────
4. DESFĂȘURĂTORUL PE C.N.P./COD UNIC DE ASIGURARE AL SERVICIILOR MEDICALE CLINICE - CONSULTAȚII INTERDISCIPLINARE EFECTUATE PENTRU PACIENȚII INTERNAȚI, ÎN ALTE UNITĂȚI SANITARE
LUNA ........ ANUL ..........
Unitatea sanitară care a furnizat serviciile clinice*1) ......... (date de identificare: denumire, adresă, nr. contract(e) cu casa (casele) de asigurări de sănătate dacă aceasta se află în relații contractuale cu casa de asigurări de sănătate)
┌─────┬──────────┬─────────────────┬────────────┬─────────────────┬───────────┐ │Nr. │ CNP │ Tipul │ Nr. │ Tariful │ Sume │ │crt. │ cod unic │ consultației │consultații │ consultației │ decontate │ │ │ de │interdisciplinare│ interdis- │interdisciplinare│ (lei) │ │ │asigurare │ efectuate*) │ ciplinare │ efectuate │ │ │ │ │ │ │ (lei) │ │ ├─────┼──────────┼─────────────────┼────────────┼─────────────────┼───────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6=C4xC5 │ ├─────┼──────────┼─────────────────┼────────────┼─────────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────────────┼─────────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┴──────────┼─────────────────┼────────────┼─────────────────┼───────────┤ │ Subtotalul │ │ │ X │ │ │ consultațiilor │ │ │ │ │ │ interdisci- │ │ │ │ │ │ plinare din │ │ │ │ │ │ specialitățile │ │ │ │ │ │ clinice │ │ │ │ │ │ efectuate pe un│ │ │ │ │ │ CNP/cod unic de│ │ │ │ │ │ asigurare │ │ │ │ │ ├─────┬──────────┼─────────────────┼────────────┼─────────────────┼───────────┤ │ ... │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────────────┼─────────────────┼───────────┤ │ ... │ │ │ │ │ │ ├─────┴──────────┼─────────────────┼────────────┼─────────────────┼───────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ └────────────────┴─────────────────┴────────────┴─────────────────┴───────────┘
Notă ────────── *1) Tabelul de mai sus se va completa pentru fiecare unitate sanitară care a furnizat servicii medicale clinice pentru pacienții internați în unitatea sanitară cu paturi care întocmește aceste raportări. ──────────
Total col. C4 = tot. col. C3 din tabelul de la pct. 3
Total col. C6 = tot. col. C5 din tabelul de la pct. 3
5. DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT INTERSPITALICESC EFECTUATE PENTRU PACIENȚII INTERNAȚI, CARE NECESITĂ CONDIȚII SUPLIMENTARE DE STABILIRE A DIAGNOSTICULUI DIN PUNCT DE VEDERE AL CONSULTAȚIILOR ȘI INVESTIGAȚIILOR PARACLINICE (CONFORM art. 97 lit. c) DIN ANEXA 2 LA HOTĂRÂREA DE GUVERN NR. 400/2014, CU MODIFICĂRILE ȘI COMPLETĂRILE ULTERIOARE)
LUNA ....... ANUL ........
Unitatea specializată privată care a furnizat serviciile de transport*1) ........ (date de identificare: denumire, adresă, nr. contract(e) cu casa (casele) de asigurări de sănătate dacă aceasta se află în relații contractuale cu casa de asigurări de sănătate)
┌────┬──────────────────┬──────────────────┬─────────────┬──────────┬──────────┐ │Nr. │ Tipul │ Număr servicii │ Nr. km. │ Tarif/km │ Sumă │ │crt.│ serviciului │ de transport │ aferenți │ (lei) │ (lei) │ │ │ de transport │ interspitalicesc │ serviciilor │ │ │ │ │ interspitalicesc │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼──────────┼──────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6=C4xC5 │ ├────┼──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼──────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼──────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼──────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼──────────┼──────────┤ │ TOTAL │ │ │ X │ │ └───────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴──────────┴──────────┘
Notă ────────── *1) Tabelul de mai sus se va completa pentru fiecare unitate specializată privată care a furnizat servicii medicale de transport interspitalicesc. ──────────
6. DESFĂȘURĂTORUL PE C.N.P./COD UNIC DE ASIGURARE AL SERVICIILOR DE TRANSPORT INTERSPITALICESC EFECTUATE PENTRU PACIENȚII INTERNAȚI, CARE NECESITĂ CONDIȚII SUPLIMENTARE DE STABILIRE A DIAGNOSTICULUI DIN PUNCT DE VEDERE AL CONSULTAȚIILOR ȘI INVESTIGAȚIILOR PARACLINICE
LUNA ....... ANUL ........
Unitatea specializată care a furnizat serviciile de transport*1) ....... (date de identificare: denumire, adresă, nr. contract(e) cu casa (casele) de asigurări de sănătate dacă aceasta se află în relații contractuale cu casa de asigurări de sănătate)
┌─────┬───────┬─────────────────┬────────────────┬────────────┬───────┬────────┐ │Nr. │ CNP/ │ Tipul │ Număr servicii │ Nr. km. │ Tarif/│ Sumă │ │crt. │ cod │ serviciului │ de transport │ aferenți │ km │ (lei) │ │ │unic de│ de transport │interspitalicesc│ serviciilor│ (lei) │ │ │ │asigu- │ interspitalicesc│ │ │ │ │ │ │ rare │ │ │ │ │ │ ├─────┼───────┼─────────────────┼────────────────┼────────────┼───────┼────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7=C5xC6│ ├─────┼───────┼─────────────────┼────────────────┼────────────┼───────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┤ ├─────────────────┼────────────────┼────────────┼───────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┴───────┼─────────────────┼────────────────┼────────────┼───────┼────────┤ │ Subtotal pe │ │ │ │ x │ │ │ un CNP/cod │ │ │ │ │ │ │ unic de │ │ │ │ │ │ │ asigurare │ │ │ │ │ │ ├─────┬───────┼─────────────────┼────────────────┼────────────┼───────┼────────┤ │ ... │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────────────────┼────────────┼───────┼────────┤ │ ... │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼───────┼─────────────────┼────────────────┼────────────┼───────┼────────┤ │ │ TOTAL │ │ │ │ x │ │ └─────┴───────┴─────────────────┴────────────────┴────────────┴───────┴────────┘
Notă ────────── *1) Tabelul de mai sus se va completa pentru fiecare unitate specializată care a furnizat servicii medicale de transport interspitalicesc. ──────────
Total col. C4 = tot. col. C3 din tabelul de la pct. 5
Total col. C7 = tot. col. C6 din tabelul de la pct. 5
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale,
..................................
NOTĂ:
Desfășurătoarele se întocmesc lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, atât pe suport de hârtie cât și electronic, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.
În tabelele de la pct. 2, 4 și 6, în coloana "C2", pentru cetățenii străini se va completa numărul de identificare sau numărul cardului european/numărul pașaportului.
MANAGER DIRECTOR MEDICAL DIRECTOR FINANCIAR-CONTABIL ........... ................. ............................
Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.
Folosim cookie-uri pentru analiza traficului. Vezi Politica de confidențialitate pentru detalii.