Anexa 39 D

- model -

PRESCRIPȚIE MEDICALĂ - RECOMANDARE PRIVIND ACORDAREA

DISPOZITIVELOR MEDICALE DESTINATE RECUPERĂRII UNOR DEFICIENȚE

ORGANICE SAU FUNCȚIONALE

Nr. ......./...........*)

Stat membru: ROMÂNIA

CUI .....................

Nr. contract ....../(pentru medicul care întocmește prescripția medicală - recomandarea)........ încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate ..........................

Nr. contract ............................ încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate ............................ se completează cu datele medicului de specialitate, care a transmis scrisoarea medicală/biletul de ieșire din spital (numai pentru situațiile în care medicul de familie pe lista căruia se află înscris asiguratul, întocmește prescripție medicală - recomandare)

Nume, prenume medic .............................................. Cod parafă medic ....................................

Specialitatea medicului prescriptor......................

Date contact medic prescriptor:

- telefon/fax medic prescriptor ...................... (se va completa inclusiv prefixul de țară)

- e-mail medic prescriptor ..............................

1. Numele și prenumele asiguratului .........../(se va completa în întregime numele și prenumele asiguratului)....................

2. Data Nașterii ........................................................................................

3. Domiciliul ....................................................................

4. Codul numeric personal/cod unic de asigurare al asiguratului ...............

5. Diagnosticul medical și diagnostic boli asociate: ...........................................................

6. Deficiența organică sau funcțională

7. Pentru stomii și incontinență urinară se bifează una din căsuțele:

[] permanentă

[] temporară

8. Pentru echipamentele pentru oxigenoterapie se bifează una dintre căsuțele:

- cu certificat de încadrare în grad de handicap grav sau accentuat []

- fără certificat de încadrare în grad de handicap grav sau accentuat []

9. Denumirea și tipul dispozitivului medical recomandat:

(din anexa 38 la ordin**)

..........................................................................

..........................................................................

Ștampila furnizorului de servicii medicale

Data emiterii prescripției ...........................

Semnătura (olografă sau electronică, după caz) și parafa medicului

................................

Recomandarea se eliberează numai dacă deficiența organică sau funcțională nu este ca urmare a unei boli profesionale sau a unui accident de muncă ori sportiv.