Anexa 46

- MODEL -

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ................................

Localitatea: .................................................

str. .......................... nr. .... tel./fax ............

NOTIFICARE

Către:

Furnizorul ............................, cu sediul în ..................., str. ....................... nr. ...., bl. ...., sc. ....., et. ...., ap. ....., sector/județ ....................., înregistrat la Registrul unic al cabinetelor medicale/Registrul Comerțului sub nr. ........................, având cod de înregistrare fiscală - cod unic de înregistrare .................., tel./fax ........., cont nr. ........................ deschis la Trezoreria statului și sediul punctului secundar de lucru în ...................................., str. ..................... nr. ...., bl. ...., sc. ....., et. ...., ap. ....., sector/județ .................., tel./fax ...................., reprezentat prin ..................... în calitate de reprezentant legal.

Prin prezenta vă notificăm:

contractului/convenției de furnizare de servicii medicale/medicamente/dispozitive ......................... cu nr. ........../................ începând cu data de .................., având în vedere: ............................................. (descrierea pe scurt a situației de fapt) și în temeiul dispozițiilor art. ..... din anexa nr. 2 la Hotărârea Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii medicale și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 - 2015, cu modificările și completările ulterioare și dispozițiilor art. ..... din anexa nr. ..... la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. ............/2015 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2015 a H.G. nr. 400/2014.