Anexa 18 A

Furnizor de servicii medicale paraclinice ..................... Sediul social/Adresa fiscală .................................. DECLARAȚIE Subsemnatul(a), ................................................................ legitimat(ă) cu B.I./C.I. seria ..........., nr. ..............., în calitate de reprezentant legal, cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform legii, declar pe propria răspundere că am / nu am contract de furnizare de servicii medicale paraclinice și cu: [] Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești [] Casa de Asigurări de Sănătate ................................ Data Reprezentant legal .................. (semnătura și ștampila) .......................