Anexa 1

┌──────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────┐ │ PAGINA 1/5 │ │ │ DATE DE │ CERERE │ │ IDENTIFICARE ALE │ PENTRU AUTORIZAREA/AVIZAREA ...................... *1)│ │ SOLICITANTULUI │ .................................................. *2)│ ├──────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 1. Denumirea solicitantului, forma juridică: ............................ │ │ 2. Certificatul de înregistrare la registrul comerțului: │ │ ...................................................................... │ │ (seria, numărul și data emiterii) │ │ 3. Codul unic de înregistrare la registrul comerțului: .................. │ │ 4. Sediul social: ....................... ......................... │ │ (strada și numărul) (localitatea) │ │ ....................... ......................... │ │ (județul) (codul poștal) │ │ 5. Adresa poștală, dacă este diferită: .................................. │ │ 6. Numărul de telefon: ............ Numărul de fax: ................. │ │ 7. Adresa de posta electronica: ......................................... │ │ 8. Persoana de contact: ............................ ................... │ │ (numele, prenumele și funcția) (numărul de telefon)│ │ 9. Reprezentantul legal: ............................ .................. │ │ (numele, prenumele și funcția) (numărul de telefon)│ │ Semnătura reprezentantului legal: Semnătura persoanei de contact: │ │ ................ .............. │ │ Data Ștampila societății │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐ │ PAGINA 2/5 │ │ │ ACTIVITĂȚI CE SE │ CERERE │ │ AUTORIZEAZĂ/ │ PENTRU AUTORIZAREA/AVIZAREA .................... *1) │ │ AVIZEAZĂ │ ................................................ *2) │ ├────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 10. Activitățile pentru care se solicita autorizație/aviz: │ │ 10.1. Societate de bursa: │ │ a) administrarea bursei de mărfuri; [] │ │ b) organizarea de licitații pentru vânzări și achiziții de │ │ produse, servicii, lucrări, active ale persoanelor juridice │ │ și fizice; [] │ │ c) realizarea, administrarea și comercializarea sistemelor │ │ informatice specifice burselor de mărfuri; [] │ │ d) organizarea de seminarii și cursuri în scopul pregătirii │ │ participanților în domeniul burselor de mărfuri; [] │ │ e) ............................................................. [] │ │ (alte activități conexe ale unei societăți de bursa, │ │ calificate astfel de C.N.V.M.) │ │ 10.2. Bursa de mărfuri: │ │ a) operațiuni privind vânzări și cumpărări de mărfuri pe piețe │ │ la disponibil; [] │ │ b) operațiuni privind vânzări și cumpărări, pe piețe la │ │ disponibil, de titluri reprezentative de mărfuri; [] │ │ c) operațiuni privind vânzări și cumpărări de instrumente │ │ financiare derivate; [] │ │ d) operațiuni privind navlosiri și negocieri de asigurări │ │ maritime și fluviale de nave și încărcătura; [] │ │ e) operațiuni privind vânzări și cumpărări de [] │ │ .......................................................... │ │ (alte instrumente autorizate de C.N.V.M.) │ │ 10.3. Operator - membru al unei burse de mărfuri: │ │ a) prestarea de servicii de brokeraj constând în negocierea │ │ cererilor și a ofertelor și încheierea tranzacțiilor pe │ │ piețele dezvoltate de o bursa de mărfuri; [] │ │ b) prestarea de servicii de brokeraj constând în negocierea și │ │ încheierea operațiunilor privind navlosiri și asigurări │ │ maritime și fluviale de nave și încărcătura; [] │ │ c) prestarea de servicii de brokeraj constând în gestiunea │ │ sumelor, valorilor și bunurilor depuse pentru garantarea │ │ tranzacțiilor încheiate și plata obligațiilor asumate; [] │ │ d) prestarea de servicii de brokeraj conexe, prevăzute de │ │ reglementările C.N.V.M. [] │ │ 10.4. Casa de compensație: │ │ - înregistrarea, reevaluarea pozițiilor deschise, garantarea, │ │ compensarea și decontarea contractelor tranzacționate pe │ │ piețele instrumentelor financiare derivate, dezvoltate de │ │ o bursa de mărfuri [] │ │ 10.5. Membru compensator, pentru înregistrarea la casa de compensație │ │ a instrumentelor financiare derivate tranzacționate pe piețele │ │ dezvoltate de o bursa de mărfuri [] │ │ Prezenta cerere este însoțită de opisul documentelor anexate și de │ │ ......... documente, totalizând .......... file. │ │ Semnătura reprezentantului legal: ................... │ │ Data Ștampila societății │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ PAGINA 3/5 │ │ MEMBRII │ │ consiliului de administrație, membrii comisiei de cenzori și │ │ personalul Oficiului pentru încadrarea în prevederile legale │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ ├─────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────┤ │ Numele și prenumele │ Funcția*1) │ Codul numeric personal │ ├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ ├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ └─────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────┘ Semnătura reprezentantului legal: ................................. Data Ștampila societății

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ PAGINA 4/5 │ │ SOȚI, RUDE ȘI AFINI │ │ ai membrilor consiliului de administrație, ai membrilor comisiei │ │ de cenzori și ai personalului Oficiului pentru încadrarea în │ │ prevederile legale │ ├─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤ │ PERSOANELE MENȚIONATE │ SOȚI, RUDE ȘI AFINI ALE PERSOANELOR │ │ ÎN PAG. 3/5 │ DIN COL. (1) │ ├───────────────┬─────────────┼───────────────────┬───────────┬──────────────┤ │ Numele și │ Funcția*1) │Numele și prenumele│Statutul*3)│Codul numeric │ │ prenumele │ │soțului/soției, │ │ personal │ │ │ │ rudei sau │ │ │ │ │ │ afinului*2) │ │ │ ├───────────────┼─────────────┼───────────────────┼───────────┼──────────────┤ ├───────────────┼─────────────┼───────────────────┼───────────┼──────────────┤ ├───────────────┼─────────────┼───────────────────┼───────────┼──────────────┤ ├───────────────┼─────────────┼───────────────────┼───────────┼──────────────┤ └───────────────┴─────────────┴───────────────────┴───────────┴──────────────┘ Semnătura reprezentantului legal: .......................... Data Ștampila societății

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │PAGINA 5/5 │ │ ACȚIONARI │ │ persoane juridice/persoane fizice │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Societatea în care sunt deținute acțiuni ................................. │ ├─────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────┤ │ ACȚIONARI*1) │ Deținere (%) │ Codul unic de │ │ Denumire/Numele și │ │ înregistrare/ │ │ prenumele │ │ Codul numeric personal │ ├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ ├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ ├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ ├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ └─────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────┘ Semnătura reprezentantului legal: .............................. Data Ștampila societății