Anexa 3

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ CERERE │ │ de retragere a autorizației/avizului │ │ ...................................*1) │ │ ...................................*2) │ │ Acordat(a) prin Decizia C.N.V.M. nr.: .......... din ............. │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 1. Denumirea solicitantului: ............................................. │ │ 2. Certificatul de înregistrare la registrul comerțului: ................. │ │ (seria, numărul și data emiterii) │ │ 3. Codul unic de înregistrare la registrul comerțului: .................... │ │ 4. Sediul social: ....................... ............................... │ │ (strada și numărul) (localitatea) │ │ ....................... ............................... │ │ (județul) (codul poștal) │ │ 5. Adresa poștală, dacă este diferită: .................................... │ │ 6. Numărul de telefon: .................. Numărul de fax: .............. │ │ 7. Adresa de posta electronica: ........................................... │ │ 8. Persoana de contact: .................. .............................. │ │ (numele și funcția) (numărul de telefon) │ │ 9. Reprezentantul legal: ................. .............................. │ │ (numele și funcția) (numărul de telefon) │ │10. Data la care societatea a încetat operațiunile avizate/autorizate: ..... │ │11. Societatea are datorii către entitățile pieței [] DA [] NU │ │În situația în care societatea are datorii către entitățile pieței, se va │ │anexa o lista cu numele/denumirea și datele de identificare ale │ │creditorilor, sumele datorate și modul de stingere a datoriilor. │ │12. Exista proceduri, plângeri sau anchete în curs împotriva │ │ societății*3) [] DA [] NU │ │13. Împotriva societății exista hotărâri judecătorești sau garanții reale │ │ care nu au fost puse în executare*3) [] DA [] NU │ │ │ │ Semnătura reprezentantului legal: .............................. │ │ │ │ Data Ștampila societății │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘