Anexa 15

Comunicare privind persoanele fizice, referitoare la

întreruperea ori încetarea executării internării într-un

centru de reeducare sau institut medical educativ

Emitent .............................. CONFIDENȚIAL (după completare)

Nr. ........ din ..................... Jurnal ........................

Notificare privind prelucrarea datelor Data ..........................

cu caracter personal nr. .............

CĂTRE*)

Direcția Generală de Poliție a Municipiului București/

Inspectoratul de Poliție Județean ..............

- Serviciul cazier judiciar, statistică și evidențe operative -

Inspectoratul General al Poliției Române

- Direcția cazier judiciar, statistică și evidențe operative -

În conformitate cu art. 12 lit. b) din Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar, republicată, vă comunicăm următoarele date privind pe:

Numele de familie: ........................

Prenumele: ................................

Nume anterior: ............................

Fiul/fiica lui: ....... și al(a) ..........

Născut(ă): anul: ..... luna: ..... ziua: ....

CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

în: localitatea .........., județul ......, țara .........

Cetățenie: .............................

Domiciliat(ă): în localitatea ........, str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., județul/sectorul .............

Cu reședința în localitatea .........., str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., județul/sectorul .............

Identitatea s-a stabilit prin: ...... seria .... nr. ......, eliberat de ....... .

Porecle și nume false: .............., de profesie .............

La data de ........... a fost internat în baza Sentinței penale nr. ....... din data de ....... a ......, rămasă definitivă prin Decizia penală nr. ....... din data de ........... a ........., fiind internat pe timp de ........ pentru infracțiunea de ........ prevăzută în art. .... .

S-a liberat .......... conform art. ....... .

A declarat că își va stabili domiciliul în: localitatea: ........., str. ...... nr. ..., județul ...... .

Degetul arătător stâng Degetul arătător drept ┌────────────────────────┬───────────────────────┐ │ │ │ └────────────────────────┴───────────────────────┘ Comandant/Director, ...................... (semnătura) ┌────────────────────────┐ │ Luat în evidență. │ │ Data ................ │ │ Semnătura ............│ └────────────────────────┘

CONFIDENȚIAL!

ATENȚIE! Date cu caracter personal, prelucrate în conformitate cu dispozițiile Legii nr. 677/2001

Notă ────────── *) Comunicarea va fi adresată unității de poliție în a cărei rază administrativ-teritorială s-a născut persoana pentru care se face comunicarea. Pentru persoanele născute în străinătate sau al căror loc de naștere nu este cunoscut, comunicarea va fi adresată Direcției cazier judiciar, statistică și evidențe operative din cadrul Inspectoratului General al Poliției Române. ──────────

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.