Anexa 22

FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE ┌────────────────────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────┐ │ │ │Timp necesar pentru completarea│ │ │ │ formularului │ └────────────────────────────────────────────┘ │ Minim: 2'00" │ (nr. și data înregistrării la unitatea care │ Mediu: 3'00" │ primește cererea) │ Maxim: 5'00" │ └───────────────────────────────┘ S-a eliberat Certificatul de cazier judiciar seria ......... numărul ..................... data ................... CERERE pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar Subsemnatul (numele de familie): ..............., prenumele................, numele anterior ....................., fiul/fiica lui .......................... și ....................., născut(ă) în anul ......, luna ........, ziua ........ în .................., județul (sectorul) ......................., cu domiciliul în .................., județul (sectorul) ............, str. ................... nr. ....., bl. ....., ap. .... . Posed actul de identitate seria ............. nr. ......................... CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| S A A L L Z Z N N N N N C Solicit eliberarea unui certificat de cazier judiciar, acesta fiindu-mi necesar pentru ................................................................. Declar pe propria răspundere că nu am avut și nici nu am folosit alte nume și date de identificare în afară de cele înscrise în prezenta cerere și îmi exprim acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal*1). Rezultatul verificării Semnătura ..................... Data ..........................