Anexa 19

Cerere pentru eliberarea copiei de pe cazierul

judiciar pentru persoana fizică

Emitent .............................. CONFIDENȚIAL (după completare)

Nr. ........ din ..................... Nr. de înregistrare ...........

Notificare privind prelucrarea datelor Data înregistrării ............

cu caracter personal nr. .............

CĂTRE*)

Direcția Generală de Poliție a Municipiului București/

Inspectoratul de Poliție Județean .........

- Serviciul cazier judiciar, statistică și evidențe operative -

Inspectoratul General al Poliției Române

- Direcția cazier judiciar, statistică și evidențe operative -

În conformitate cu art. 20 alin. (1) și alin. (2) din Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar, republicată, vă rugăm să dispuneți verificarea și eliberarea copiei de pe cazierul judiciar privind pe:

Numele ....................................

Prenumele: ................................

Nume anterior: ............................

Fiul/fiica lui: ....... și al(a) ..........

Născut(ă): anul: ..... luna: ..... ziua: ....

CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

în: localitatea .........., județul ......, țara .........

Cetățenie: .............................

Domiciliat(ă): în localitatea ........, str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., județul/sectorul .............

Identitatea s-a stabilit prin: ...... seria .... nr. ......, eliberat de ....... .

Porecle și nume false: .............., de profesie .............

Motivul verificării ........................................

L.S.

...................

CONFIDENȚIAL!

ATENȚIE! Date cu caracter personal, prelucrate în conformitate cu dispozițiile Legii nr. 677/2001