Anexa 47

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │(a) Informații despre statul solicitant: │ │Statul membru: │ │Autoritatea centrală (autoritățile centrale): │ │Persoana de contact: │ │Telefon (cu prefix): │ │Fax (cu prefix): │ │Adresa de e-mail: │ │Adresa de corespondență: │ │Numărul de referință al dosarului, dacă este cunoscut: │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │(b) Informații despre identitatea persoanei care face obiectul cererii (*): │ │Numele complet (prenume și toate numele): │ │Nume anterioare: │ │Pseudonimul și/sau numele de împrumut, dacă există: │ │Sex: M [] F [] │ │Cetățenia: │ │Data nașterii (în cifre: zz-ll-aaaa): │ │Locul nașterii (orașul și țara): │ │Numele tatălui: │ │Numele mamei: │ │Reședința sau adresa cunoscută: │ │Numărul de identitate sau tipul și numărul documentului de identitate al │ │persoanei: │ │Amprentele: │ │Alte date de identificare disponibile: │ │__________ │ │(*) Pentru a facilita identificarea persoanei, ar trebui furnizate cât mai │ │ multe informații. │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │(c) Scopul cererii: │ │Vă rugăm să bifați căsuța corespunzătoare │ │(1) [] procesul penal (Vă rugăm să precizați autoritatea în fața căreia se │ │desfășoară procesul, precum și numărul dosarului, dacă este disponibil.) │ │............................................................................│ │............................................................................│ │(2) [] cerere în afara contextului procesului penal (Vă rugăm să precizați │ │autoritatea în cadrul căreia se desfășoară procedurile, precum și numărul de│ │dosar, dacă este disponibil, și să bifați căsuța corespunzătoare.): │ │ (i) [] din partea unei autorități judiciare ...........................│ │ (ii) [] din partea unei autorități administrative competente ...........│ │ (iii)[] din partea persoanei vizate de informațiile privind cazierul │ │ judiciar .......................................................│ │Scopul pentru care sunt solicitate informațiile: │ │Autoritatea solicitantă: │ │[] persoana vizată nu și-a dat consimțământul pentru divulgarea acestor │ │informații (în cazul în care persoanei vizate i s-a cerut consimțământul în │ │conformitate cu legislația statului membru solicitant). │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Persoana de contact pentru alte informații suplimentare necesare: │ │Nume: │ │Telefon: │ │Adresă de e-mail: │ │Alte informații (de exemplu, urgența cererii): │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Semnătura și ștampila │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘