Anexa 39

Cerere privind eliberarea extrasului din cazierul

judiciar pentru persoana fizică, conform prevederilor

art. 20 alin. (3) din Legea nr. 290/2004

privind cazierul judiciar, republicată

CONFIDENȚIAL (după completare)

Emitent ......................

Nr. ........ din ............. Jurnal nr. .............

Notificare privind prelucrarea Data înregistrării .....

datelor cu caracter personal

nr. .............

CĂTRE

Inspectoratul General al Poliției Române

- Direcția cazier judiciar, statistică și evidențe operative -

În conformitate cu art. 20 alin. (3) din Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar, republicată, rugăm să solicitați Autorității Centrale de Cazier Judiciar din ................ obținerea unui extras din cazierul judiciar privind pe:

Numele: ...................................

Prenumele: ................................

Nume anterior: ............................

Fiul/fiica lui: ....... și al(a) ..........

Născut(ă): anul: ..... luna: ..... ziua: ....

CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

în: localitatea .........., județul ......, țara .........

Cetățenie: .............................

Domiciliat(ă): în localitatea ........, str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., județul/sectorul .............

Identitatea s-a stabilit prin: ...... seria .... nr. ......, eliberat de ............. .

Porecle și nume false: ................, de profesie .....................

Motivul verificării:......................................................

L.S.

Șeful unității care solicită verificarea,

.....................................,

CONFIDENȚIAL!

ATENȚIE! Date cu caracter personal, prelucrate în conformitate cu dispozițiile Legii nr. 677/2001