Anexa 41

*Font 8* CERERE de prestare a unui serviciu consular ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1. DATELE DE IDENTITATE ALE SOLICITANTULUI │ ├──────────────────┬─────────────────────────┬──────────────────────────────┬──────────────────────────┤ │1.1. Numele de │Numele de familie actual:│Numele de familie la naștere: │Alte nume de familie │ │ familie: │ │ │anterioare: │ │ │ __________________ │ _____________________ │ _____________________ │ ├──────────────────┼─────────────────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │1.2. Prenumele: │ Prenumele actual: │ Prenumele la naștere: │Alte prenume anterioare: │ │ │ __________________ │ _____________________ │ _____________________ │ ├────────────────┬─┴────────────┬────────────┴───────────────────┬──────────┴──────────────────────────┤ │1.3. Cetățenia: │ ________ │1.4. Codul numeric personal: │ [][][][][][][][][][][][][] │ ├────────────────┴───┬──────────┴───────────────┬────────────────┴────┬────────────────────────────────┤ │1.5. Sexul: │ [] Masculin [] Feminin │ │ Localitatea: ________ │ ├────────────────────┼──────────────────────────┤ ├────────────────────────────────┤ │1.6. Data nașterii: │ [][] [][] [][][][] │1.7. Locul nașterii: │ Județul/Sectorul: ________ │ │ │ Ziua Luna Anul │ ├────────────────────────────────┤ │ │ │ │ Țara: ________ │ ├────────────────────┴────────────────┬─────────┴───────────┬─────────┴────────────────────────────────┤ │1.8. Numele și prenumele părinților │ Mama: _________ │ Tatăl: ____________________ │ ├────────────────┬────────────────────┴─────────────────────┴──────────────────────────────────────────┤ │1.9. Documentul │[] Pașaport simplu [] Pașaport simplu [] Pașaport simplu [] Titlu de călătorie │ │ de identitate: │ electronic temporar │ │ │[] Carte de identitate [] Buletin de [] Carte de [] Pașaport diplomatic│ │ │ identitate identitate electronic │ │ │ provizorie │ │ │[] Pașaport de serviciu electronic [] Alt document (numai pentru │ │ │ cetățeni străini): __________________ │ │ ├──────────────────────────┬──────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ │ Autoritatea emitentă: │ Data eliberării: │ Data expirării: │ │ │ ___________________ │ [][] [][] [][][][] │ [][] [][] [][][][] │ │ │ │ Ziua Luna Anul │ Ziua Luna Anul │ ├────────────────┴───────┬──────────────┬───┴─────────────────┬────────┴───────────────────────────────┤ │1.10. Domiciliul legal: │Țara: │ Localitatea: │ Județul / Sectorul / Regiunea: │ │(conform documentelor de│____________ │ _________________ │ ________________________________ │ │ identitate românești) ├──────────────┴─┬────────┬──────────┼─────────────────────┬──────────────────┤ │ │Strada: │ Nr.: │ Bloc: │ Apartament: │ Cod poștal: │ │ │ _____________ │ ______ │ ________ │ _________________ │ _______________ │ ├────────────────────────┼──────────────┬─┴────────┴──────────┼─────────────────────┴──────────────────┤ │1.11. Reședința actuală │Țara: │ Localitatea: │ Județul / Sectorul / Regiunea: │ │ din străinătate: │____________ │ _________________ │ ________________________________ │ │ (dacă diferă de adresa ├──────────────┴─┬────────┬──────────┼─────────────────────┬──────────────────┤ │ de domiciliu) │Strada: │ Nr.: │ Bloc: │ Apartament: │ Cod poștal: │ │ │ _____________ │ ______ │ ________ │ _________________ │ _______________ │ ├────────────────────────┴───────┬────────┴────────┴───┬──────┴────────────┬────────┴──────────────────┤ │1.12. Porecle și nume false: │ ______________ │ 13. Profesia : │ _________________ │ ├─────────────────────────┬──────┴────────────────┬────┴───────────────────┴──┬────────────────────────┤ │1.14. Număr de telefon: │ _________________ │ 1.15. Adresă de e-mail: │ __________________ │ └─────────────────────────┴───────────────────────┴───────────────────────────┴────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 2. SERVICIUL CONSULAR SOLICITAT │ ├─────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │2.1. Obiectul cererii: │ Eliberarea unei adeverințe de cazier judiciar │ ├─────────────────────────┴─────────────────────┬───────────┬──────────────────────────┬───────────────┤ │2.2. Statul în care va fi utilizată adeverința:│ _________ │ 2.3. Scopul solicitării: │ ____________ │ ├───────────────────────────────────────────────┴───────────┴──────────────────────────┴───────────────┤ │ 3. PROTECȚIA DATELOR CU CARACTER PERSONAL │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │3.1. Informare privind regimul protecției datelor cu caracter personal colectate prin prezenta cerere:│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Datele personale furnizate sunt prelucrate de Ministerul Afacerilor Externe, inclusiv de misiunile│ │diplomatice și oficiile consulare ale României din străinătate, prin exercitarea prerogativelor de │ │autoritate publică, în scopul procesării prezentei cereri, în strictă conformitate cu prevederile │ │ Legii nr. 677/2001 și ale celorlalte legi speciale în materie. Datele se transmit doar autorităților │ │publice competente pentru soluționarea cererii. Vă puteți exercita drepturile de acces, de intervenție│ │și de opoziție cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal în condițiile prevăzute de │ │ Legea nr. 677/2001 , printr-o cerere scrisă, datată și semnată, adresată misiunii diplomatice sau │ │oficiului consular care preia și procesează prezenta solicitare sau Ministerului Afacerilor Externe al│ │României. │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │3.2. Declarația solicitantului privind datele cu caracter personal furnizate prin prezenta cerere: │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Am luat la cunoștință următoarele: toate datele mele personale înscrise în prezentul formular vor │ │fi puse la dispoziția autorităților române competente și procesate de către acestea, după caz, în │ │scopul luării unei decizii cu privire la solicitarea de față. Aceste date pot fi introduse și stocate │ │în bazele de date accesibile autorităților române competente. Ca urmare a solicitării mele exprese, │ │autoritățile consulare competente pentru soluționarea prezentei solicitări mă vor informa cu privire │ │la modalitatea în care îmi pot exercita dreptul de acces la datele personale, de a dispune modificarea│ │sau ștergerea lor, dacă se dovedesc incorecte, în conformitate cu prevederile legislației în vigoare │ │în România. Declar că, după știința mea, toate datele furnizate sunt corecte și complete. Declar că am│ │cunoștință de faptul că orice date false furnizate conduc la respingerea prezentei solicitări sau la │ │anularea documentelor emise în baza acesteia și pot duce la declanșarea urmăririi penale împotriva │ │mea, în conformitate cu legea română. │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 4. DATA ȘI LOCUL COMPLETĂRII, SEMNĂTURA │ ├────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │4.1. Data completării cererii: │ [][] [][] [][][][] │ │ │ Ziua Luna Anul │ ├────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┬───────────────┬───────────┤ │4.2. Locul completării cererii: │Misiunea diplomatică / Oficiul consular: │ Localitatea: │ Țara: │ │ │ ________________________________ │ ____________ │ ________ │ ├────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┴───────────────┴───────────┤ │4.3. Semnătura solicitantului │ ____________________________ │ └────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘