Anexa 48

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │(a) Informații despre statul solicitant: │ │Statul membru: │ │Autoritatea centrală (autoritățile centrale): │ │Persoana de contact: │ │Telefon (cu prefix): │ │Fax (cu prefix): │ │Adresa de e-mail: │ │Adresa de corespondență: │ │Numărul de referință al dosarului, dacă este cunoscut: │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │(b) Informații despre identitatea persoanei care face obiectul cererii (*): │ │Numele complet (prenume și toate numele): │ │Nume anterioare: │ │Pseudonimul și/sau numele de împrumut, dacă există: │ │Sex: M [] F [] │ │Cetățenia: │ │Data nașterii (în cifre: zz-ll-aaaa): │ │Locul nașterii (orașul și țara): │ │Numele tatălui: │ │Numele mamei: │ │Reședința sau adresa cunoscută: │ │Numărul de identitate sau tipul și numărul documentului de identitate al │ │persoanei: │ │Amprentele: │ │Alte date de identificare disponibile: │ │__________ │ │(*) Pentru a facilita identificarea persoanei, ar trebui furnizate cât mai │ │ multe informații. │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Informații legate de persoana în cauză │ │Vă rugăm să bifați căsuța corespunzătoare. │ │Autoritatea subsemnată confirmă că: │ │[] nu există nicio informație cu privire la condamnări în cazierul judiciar │ │al persoanei în cauză; │ │[] există informații cu privire la condamnări înscrise în cazierul judiciar │ │al persoanei în cauză; se anexează o listă a respectivelor condamnări; │ │[] există alte informații înscrise în cazierul judiciar al persoanei în │ │cauză; se anexează respectivele informații (facultativ); │ │[] există informații cu privire la condamnări înscrise în cazierul judiciar │ │al persoanei în cauză, dar statul membru de condamnare a precizat că │ │informațiile despre aceste condamnări nu pot fi retransmise în alt scop │ │decât cel al procesului penal. Cererea de informații suplimentare poate fi │ │trimisă direct către ............................. (Vă rugăm indicați statul│ │membru de condamnare.); │ │[] în conformitate cu legislația națională a statului membru solicitat, nu │ │se poate da curs cererilor formulate în alt scop decât cel al procesului │ │penal. │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Persoana de contact pentru alte informații suplimentare necesare: │ │Nume: │ │Telefon: │ │Adresă de e-mail: │ │Alte informații (limitarea utilizării datelor din cerere în afara procesului│ │penal): │ │Vă rugăm să precizați numărul de pagini anexate la formularul de răspuns: │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Informațiile transmise pot fi folosite numai în scopul solicitat. │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Întocmit la: │ │Data: │ │Semnătura și ștampila oficială (dacă este cazul): │ │Numele și funcția/organizația: │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Condamnări: