Caută.ro
RO | EN

Anexa nr. 10^1

REFERAT de solicitare a stabilirii profilului molecular

la normele tehnice

Unitatea sanitară ................. Secția ................

Nr. contract ............. încheiat cu CAS ...........

Numele și prenumele medicului ......................

Specialitatea ............

Date contact medic: tel./fax ........, mail ........

I. Datele de identificare ale pacientului

Nume .........................

Prenume ...................

CNP ....................

II. Datele clinice ale pacientului

a) Diagnostic:

[ ] Carcinom colorectal local avansat sau metastazat stadiul TNM ..............

[ ] Carcinom ovarian local avansat sau metastazat stadiul TNM ................

[ ] Carcinom bronhopulmonar, altul decât cel cu celule mici (NSCLC), stadiul TNM ..............

• Nonscuamos

• Scuamos fumători

• Scuamos nefumători

• EGFR+, tratat cu inhibitori EGFR

[ ] Carcinom de sân stadiul TNM .................

[ ] Carcinom de esofag stadiul TNM ........

• Scuamos sau adenoscuamos

• adenocarcinom

[ ] Carcinom gastric stadiul TNM .......

[ ] Carcinom de joncțiune gastro-esofagiană stadiul TNM ........

[ ] Carcinom urotelial stadiul TNM ..........

[ ] Carcinom de col uterin (cervical) stadiul TNM ........

b) Diagnosticul histopatologic a fost confirmat în data de ....... prin rezultatul histopatologic cu nr. ......... de către compartimentul/laboratorul de anatomie patologică din cadrul unității sanitare ..................... .

III. Servicii de testare solicitateDiagnosticPanelul de testeSolicitare*Carcinom colorectal local avansat sau metastazatPanelul de teste nr. 1Carcinom ovarian local avansat sau metastazatPanelul de teste nr. 1Carcinom bronhopulmonar, altul decât cel cu celule mici (NSCLC)Panelul de teste nr. 1 și nr. 2Panelul de teste nr. 1 și nr. 3Panelul de teste nr. 1 și nr. 4Panelul de teste nr. 5Carcinom de sânPanelul de teste nr. 1Panelul de teste nr. 3Panelul de teste nr. 4Carcinom de esofagPanelul de teste nr. 1Panelul de teste nr. 2Carcinom gastric sau de joncțiune gastro-esofagianăPanelul de teste nr. 1Carcinom urotelialPanelul de teste nr. 1Panelul de teste nr. 2Carcinom de col uterin (cervical)Panelul de teste nr. 1

* Se bifează panelul de teste corespunzător diagnosticului și profilului pacientului.

Data ..........

Semnătura și parafa medicului curant .............

(la 01-09-2025, Anexa nr. 10^1 a fost modificată de Punctul 21. , Articolul I din ORDINUL nr. 1.272 din 1 august 2025, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 763 din 14 august 2025 )

Notă Potrivit art. II din ORDINUL nr. 1.272 din 1 august 2025, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 763 din 14 august 2025, prevederile capitolului IX titlul „Programul național de oncologie - Subprogramul național de testare genetică“ și ale anexelor 10^1 și 16 B.7 din Normele tehnice de realizare a programelor naționale de sănătate curative, aprobate prin Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 180/2022, cu modificările și completările ulterioare, astfel cum acestea au fost modificate și/sau completate prin prezentul ordin, intră în vigoare la data de 1 septembrie 2025.

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.