Borderou centralizator PNS medicamente/materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu pentru luna ........ anul ......... Semnătura Reprezentant legal
la Normele tehnice
Societatea Comercială
Nr. contract ...... încheiat cu CAS ........
Nr. ..... Data ......
(la 01-09-2024, Titlul borderoului din Anexa nr. 6 a fost modificat de Punctul 49. , Articolul I din ORDINUL nr. 1.292 din 28 august 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 877 din 30 august 2024 )
Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:
A - **) Tip document
B - ***) Țara
C - Total valoare prescripție
D - Total valoare la preț de decontare
lei
Nr.
crt.
Bon
fiscal
Serie
și nr.
prescripție
Cod
parafă
medic
CNP/CID
asigurat
Nr. card
european
*)
Nr.
pașaport
Tip
formular/
document
european
A
B
C
D
Nr.
Data
2.1
2.2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
…
n
Total
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
*) Se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9).
**) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru bolnavii din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății.
***) Se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9).
Prescripțiile vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal. Borderoul centralizator se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele/materialele sanitare eliberate pe PNS în luna anterioară.
Borderoul centralizator nu cuprinde medicamentele corespunzătoare DCI-urilor pentru care au fost încheiate contracte cost-volum.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.
Extras borderou centralizator PNS ......... medicamente în tratamentul ambulatoriu pentru luna ...... anul ..... Semnătura Reprezentant legal
la Normele tehnice
Societatea Comercială
Nr. contract ...... încheiat cu CAS ......
Nr. ..... Data ......
Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:
A - **)Tip document
B - ***) Țara
C - Total valoare prescripție
D - Total valoare la preț de decontare
lei
Nr.
crt.
Bon
fiscal
Serie
și nr.
prescripție
Cod
parafă
medic
CNP/CID
asigurat
Nr. card
european
*)
Nr.
pașaport
Tip
formular/
document
european
A
B
C
D
Nr.
Data
2.1
2.2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
…
n
Total
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
*) Se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9).
**) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru bolnavii din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății.
***) Se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9).
Prescripțiile vor fi înscrise în extrasul de borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.
Extrasul de borderou centralizator se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate pe PNS în luna anterioară.
Extrasul de borderou centralizator nu cuprinde medicamentele corespunzătoare DCI-urilor pentru care au fost încheiate contracte cost-volum.
Se completează câte un extras de borderou centralizator pentru fiecare PNS, cu excepția Programului național de diabet unde se va completa câte un extras borderou centralizator pentru: insulină, insulină + antidiabetice non-insulinice, respectiv pentru antidiabetice non-insulinice, după caz.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.
Extras borderou centralizator medicamente eliberate pentru titularii de card european în tratamentul ambulatoriu pentru luna ...... anul ..... Semnătura Reprezentant legal
la Normele tehnice
Societatea Comercială ...........
Nr. contract ........ încheiat cu CAS .......
Nr. ...... Data .......
lei
Nr.
crt.
Bon
fiscal
Serie
și nr.
prescripție
Cod
parafă
medic
Nr. card
european
Țara
Total
valoare
prescripție
Total valoare la preț de decontare
Nr.
Data
2.1
2.2
1
2
3
4
5
6
7
8
1
…
n
Total
x
x
x
x
x
x
x
Din care:
Subtotal 1 – medicamente eliberate pentru titularii de card European pentru PNS …….
Subtotal 2 - medicamente eliberate pentru titularii de card European pentru PNS …….
…………………………
Prescripțiile vor fi înscrise în extrasul de borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.
Total coloana (8) este cuprins în total coloana (12) din anexa nr. 6 la normele tehnice.
În extrasul de borderou se evidențiază distinct medicamentele eliberate pentru titularii de card european pentru fiecare PNS.
Extrasul de borderou centralizator se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate pe PNS-uri în luna anterioară.
Extrasul de borderou centralizator nu cuprinde medicamentele corespunzătoare DCI-urilor pentru care au fost încheiate contracte cost-volum.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.
Extras borderou centralizator medicamente eliberate în tratamentul ambulatoriu pentru bolnavii din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății pentru luna .... anul ..... Semnătura Reprezentant legal
la Normele tehnice
Societatea Comercială ..............
Nr. contract ...... încheiat cu CAS ......
Nr. ..... Data .....
lei
Nr.
crt.
Bon
fiscal
Serie și nr. prescripție
Cod
parafă
medic
Nr.
pașaport
*) Tip
document
Țara
Total
valoare
prescripție
Total valoare la preț de
decontare
Nr.
Data
2.1
2.2.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
....
n
Total
x
x
x
x
x
x
x
Din care
Subtotal 1 – medicamente eliberate pentru acorduri/înțelegeri/convenții/protocoale internaționale pentru PNS …..
Subtotal 2 - medicamente eliberate pentru acorduri/înțelegeri/convenții/protocoale internaționale pentru PNS …..
...................................
*) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru bolnavii din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății.
Prescripțiile vor fi înscrise în extrasul de borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.
Total coloana (9) este inclus în total coloana (12) din anexa nr. 6 la normele tehnice.
În extrasul de borderou se evidențiază distinct medicamentele eliberate pentru bolnavii din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății pentru fiecare PNS.
Extrasul de borderou centralizator se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate pe PNS-uri în luna anterioară.
Extrasul de borderou centralizator nu cuprinde medicamentele corespunzătoare DCI-urilor pentru care au fost încheiate contracte cost-volum.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.
Extras borderou centralizator medicamente eliberate în tratamentul ambulatoriu pentru titularii de formulare europene pentru luna .... anul ..... Semnătura Reprezentant legal
la Normele tehnice
Societatea Comercială ..........
Nr. contract ..... încheiat cu CAS .......
Nr. ..... Data ........
lei
Nr.
crt.
Bon
fiscal
Serie și nr. prescripție
Cod
parafă
medic
Nr.
pașaport
Tip
formular/
document
european
Țara
Total
valoare
prescripție
Total valoare la preț de
decontare
Nr.
Data
2.1
2.2
1
3
4
5
6
7
8
9
1
....
n
Total
x
x
x
x
x
x
x
Din care
Subtotal 1 – medicamente eliberate pentru titularii de formulare europene pe PNS …….
Subtotal 2 - medicamente eliberate pentru titularii de formulare europene pe PNS …….
...................................
Prescripțiile vor fi înscrise în extrasul de borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.
Total coloana (9) este inclus în total coloana (12) din anexa nr. 6 la normele tehnice.
În extrasul de borderou se evidențiază distinct medicamentele eliberate pentru titularii de formulare europene pentru fiecare PNS.
Extrasul de borderou centralizator se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate pe PNS-uri în luna anterioară.
Extrasul de borderou centralizator nu cuprinde medicamentele corespunzătoare DCI-urilor pentru care au fost încheiate contracte cost-volum.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.
Extras borderou centralizator DCI-uri notate cu (**)1 potrivit Hotărârii Guvernului nr. 720/2008, cu modificările și completările ulterioare eliberate în tratamentul ambulatoriu pentru luna ... anul ..... Semnătura Reprezentant legal
la normele tehnice
Societatea Comercială ...............
Nr. contract ...... încheiat cu CAS .......
Nr. ..... Data .......
Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:
A - Tip formular/document european
B - **) Tip document
C - Total valoare prescripție
D - Total valoare la preț de decontare
lei
Nr.
crt.
Bon
fiscal
Serie și nr.
prescripție
Cod
parafă
medic
CNP/CID
asigurat
Nr. card european
*) Nr. și serie pașaport
A
B
***)
Țara
C
D
Nr.
Data
2.1
2.2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
.....
n
Total
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Din care
Subtotal 1 - medicamente pentru DCI-uri notate cu (**)1, potrivit Hotărârii Guvernului nr. 720/2008, cu modificările și completările
Subtotal 2 - medicamente pentru DCI-uri notate cu (**)1, potrivit Hotărârii Guvernului nr. 720/2008, republicată, cu modificările și completările ulterioare, pentru PNS
..........................................................................................................................
*) Se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9).
**) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru bolnavii din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății.
***) Se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9).
Prescripțiile vor fi înscrise în extrasul de borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.
Total coloana (12) este inclus în total coloana (12) din anexa nr. 6 la normele tehnice.
Extrasul de borderou centralizator nu cuprinde medicamentele corespunzătoare DCI-urilor pentru care au fost încheiate contracte cost-volum.
În extrasul de borderou se evidențiază distinct medicamentele eliberate pentru DCI-uri notate cu (**)1 potrivit Hotărârii Guvernului nr. 720/2008, republicată, cu modificările și completările ulterioare, pentru fiecare PNS.
Extrasul de borderou centralizator se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate pe PNS-uri în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.
Extras borderou centralizator teste de automonitorizare în tratamentul ambulatoriu pentru luna ...... anul ..... Semnătura Reprezentant legal
la Normele tehnice
Societatea Comercială ............
Nr. contract ..... încheiat cu CAS ......
Nr. .... Data ......
Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:
A - CNP/CID asigurat
B - Nr. card european
C - Tip formular/document european
D - **) Tip document
E - Total valoare teste la preț de decontare, din care:
F - Total valoare teste la preț de decontare copii
G - Total valoare teste la preț de decontare adulți
- lei -
Nr.
crt.
Bon
fiscal
Serie și nr.
prescripție
Cod
parafă
medic
A
B
*)
Nr.
pașa
port
C
D
***)
Țara
Nr.
teste
Nr.
luni
E
F
G
Nr.
Data
2.1
2.2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1
....
n
Total
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Subtotal 1 - Teste de automonitorizare eliberate pentru titularii de card european
Subtotal 2 - Teste de automonitorizare eliberate pentru acorduri/ înțelegeri/convenții/protocoale internaționale
Subtotal 3 - Teste de automonitorizare eliberate pentru titularii de formulare europene
*) Se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9).
**) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru bolnavii din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății.
***) Se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9).
Prescripțiile vor fi înscrise în extrasul de borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.
Coloana (13) = coloana (14) + coloana (15)
Subtotal 1 + subtotal 2 + subtotal 3 diferit de total coloana 13
Total coloana (13) este inclusă în total coloana (12) din anexa nr. 6 la normele tehnice.
Extrasul de borderou centralizator se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru testele de automonitorizare eliberate în luna anterioară.
în extrasul de borderou se evidențiază distinct testele de automonitorizare din rețetele eliberate pentru: titularii de card european, titularii de formulare europene, acorduri/înțelegeri/convenții/protocoale internaționale.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.
Borderou centralizator din cadrul PNS ........ aferente DCI care fac obiectul contractelor cost-volum eliberate în tratamentul ambulatoriu pentru luna .................. anul ............................. Semnătura Reprezentant legal
la Normele tehnice
Societatea Comercială .......
Nr. contract ..... încheiat cu CAS .......
Nr. .... Data ........
(la 01-09-2024, Titlul borderoului din Anexa 6.3 , Anexa nr. 6 a fost modificat de Punctul 50. , Articolul I din ORDINUL nr. 1.292 din 28 august 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 877 din 30 august 2024 )
Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:
A - Tip formular/document european
B - Total valoare prescripție
C - Total valoare la preț de decontare
-lei -
Nr.
crt.
Bon
fiscal
Serie și
nr.
prescripție
Cod
parafă
medic
CNP/CID
asigurat
Nr. card european
*)
Nr.
pașaport
A
**)
Tip
document
***)
Țara
B
C
Nr.
Data
2.1
2.2 I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
...
n
Total
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
*) Se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9).
**) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru bolnavii din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății.
***) Se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9).
Prescripțiile vor fi înscrise în extrasul de borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.
Borderoul centralizator se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele aferente DCI ce fac obiectul contractelor cost-volum eliberate pe PNS ....... în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.
Extras borderou centralizator din cadrul PNS .... aferent DCI ...... care face obiectul contractelor cost-volum eliberate în tratamentul ambulatoriu pentru titularii de card european pentru luna ... anul .... Semnătura Reprezentant legal
la Normele tehnice
Societatea Comercială ............
Nr. contract ....... încheiat cu CAS .......
Nr. .... Data .....
-lei-
Nr.
crt.
Bon
fiscal
Serie și nr. prescripție
Cod
parafă
medic
Nr. card european
Țara
Total
valoare
prescripție
Total valoare la preț de decontare
Nr.
Data
2.1
2.2
1
2
3
4
5
6
7
8
1
....
n
Total
x
x
x
x
x
x
Prescripțiile vor fi înscrise în extrasul de borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.
Total coloana (8) este cuprins în total coloana (12) din anexa nr. 7 la normele tehnice.
Extrasul de borderou centralizator se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele aferente DCI ce fac obiectul contractelor cost- volum eliberate pe PNS ..... în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.
Extras borderou centralizator din cadrul PNS .... aferent DCI ...... care face obiectul contractelor cost-volum eliberate în tratamentul ambulatoriu pentru bolnavii din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății pentru luna ... anul ..... Semnătura Reprezentant legal
la Normele tehnice
Societatea Comercială ............
Nr. contract .... încheiat cu CAS ......
Nr. ... Data .....
- lei -
Nr.
crt.
Bon
fiscal
Serie și
nr.
prescripție
Cod
parafă
medic
Nr.
pașaport
*) Tip
document
Țara
Total
valoare
prescripție
Total valoare la preț de decontare
Nr.
Data
2.1
2.2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
….
n
Total
x
x
x
x
x
x
x
*) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru bolnavii din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății.
Prescripțiile vor fi înscrise în extrasul de borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.
Total coloana (9) este inclus în total coloana (12) din anexa nr. 7 la normele tehnice.
Extrasul de borderou centralizator se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele aferente DCI ce fac obiectul contractelor cost-volum eliberate pe PNS ....... în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.
Extras borderou centralizator din cadrul PNS ..... aferent DCI ...... care face obiectul contractelor cost-volum eliberate în tratamentul ambulatoriu bolnavilor titulari de formulare europene pentru luna .... anul ....... Semnătura Reprezentant legal
la Normele tehnice
Societatea Comercială ............
Nr. contract ...... încheiat cu CAS ............
Nr. .... Data ......
- lei -
Nr.
crt.
Bon
fiscal
Serie și nr. prescripție
Cod
parafă
medic
Nr.
pașaport
Tip
formular/
document
european
Țară
Total
valoare
prescripție
Total valoare la preț de decontare
Nr.
Data
2.1
2.2
1
3
4
5
6
7
8
9
1
....
n
Total
x
x
x
x
x
x
x
Prescripțiile vor fi înscrise în extrasul de borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.
Total coloana (9) este inclusă în total coloana (12) din anexa nr. 7 la normele tehnice.
Extrasul se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele aferente DCI ce fac obiectul contractelor cost-volum eliberate pe PNS ..... în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.
Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.
Folosim cookie-uri pentru analiza traficului. Vezi Politica de confidențialitate pentru detalii.