Anexa nr. 13

1. Toate informațiile cuprinse în prezentul consimțământ referitoare la persoana mea sunt adevărate.

2. Am fost informat cu privire la investigație, am citit nota de informare și am discutat cu medicul curant toate întrebările pe care le aveam despre procedură.

3. Mă angajez să respect integral programarea pentru efectuarea investigației, să anunț furnizorului situațiile de forță majoră care mă împiedică să ajung la data și ora programată și accept să fiu reprogramat la o dată ulterioară și fără costuri suplimentare din partea mea, în cazul în care din motive independente de furnizor nu se poate realiza procedura de investigații PET-CT (de exemplu, imposibilitatea de utilizare a aparaturii PET-CT înainte/după injectarea sau diminuarea activității radiotrasorului sub necesar).

4. Accept rezultatul investigației și diagnosticul medicului care a efectuat investigația și mă oblig să îl transmit medicului cu specialitatea oncologie medicală/hematologie/oncologie și hematologie pediatrică/radioterapie/neurologie/neurologie pediatrică, după caz.

5. Voi respecta toate instrucțiunile și indicațiile date de furnizor cu privire la efectuarea investigației.

6. Sunt de acord să efectuez investigația PET-CT conform recomandării medicului cu specialitatea oncologie medicală/hematologie/oncologie și hematologie pediatrică/radioterapie/neurologie/neurologie pediatrică, după caz, și cu administrarea de substanță radioactivă. Am fost informat despre efectele acesteia, acțiunile și riscurile posibile.

7. Alte informații: (Se pot detalia de furnizori.) ...................................................

8. Sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal, în conformitate cu prevederile Regulamentului (UE) nr. 679/2016 și cu prevederile legale în vigoare, în scopul acordării asistenței medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate.