Borderou centralizator PNS ....... medicamente eliberate în tratamentul ambulatoriu pentru luna ..... anul ..... Semnătura Reprezentant legal
la Normele tehnice
Unitatea sanitară ...............
Nr. contract ..... încheiat cu CAS .......
Nr. ... Data ......
Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:
A - Total valoare prescripție
B - Total valoare la preț de decontare
- lei -
Nr.
crt.
Serie și nr. prescripție
Cod
parafă
medic
CNP/CID
asigurat
Nr. card european
*) Nr. pașaport
Tip
formular/
document
european
**) Tip document
Țara
A
B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1
....
n
Total
x
x
x
x
x
x
x
x
Subtotal 1 - medicamente eliberate pentru titularii de card european
Subtotal 2 - medicamente eliberate pentru acorduri/înțelegeri/ convenții/protocoale internaționale
Subtotal 3 - medicamente eliberate pentru titularii de formulare europene
Subtotal 4 - medicamente eliberate corespunzătoare DCI-uri, notate cu (**)1, potrivit Hotărârii Guvernului nr. 720/2008, republicată cu modificările și completările ulterioare
*) Se completează numai în situația completării coloanei (7) sau (8).
**) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru bolnavii din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății.
***) Se completează numai în situația completării coloanei (5), (7) sau (8).
Subtotal 1 + subtotal 2 + subtotal 3 + subtotal 4 diferit de coloana 11
În borderoul centralizator se evidențiază distinct medicamentele eliberate pentru: titularii de card european, acorduri/înțelegeri/convenții/protocoale internaționale, titularii de formulare europene, precum și medicamentele eliberate corespunzătoare DCI-urilor notate cu (**)1 potrivit Hotărârii Guvernului nr. 720/2008, republicat cu modificările și completările ulterioare.
Borderoul centralizator nu cuprinde medicamentele corespunzătoare DCI-urilor pentru care au fost încheiate contracte cost-volum.
Se întocmește câte un borderou centralizator pentru fiecare PNS, după caz.
Borderoul centralizator se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate pe PNS ...... în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.
Borderou centralizator PNS ...... materiale sanitare (epidermoliza buloasă) în tratamentul ambulatoriu pentru luna ..... anul ...... Semnătura Reprezentant legal
la normele tehnice
Unitatea sanitară .........
Nr. contract ..... încheiat cu CAS .........
Nr. .... Data .......
-lei -
Nr.
crt.
Nr.
foaie
de
condică
Cod
parafă
medic
CNP/CID
asigurat
Nr. card european
*) Nr. pașaport
Tip
formular/
document
european
Tip
document
Țara
Total valoare materiale sanitare
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
...
n
Total
x
x
x
x
x
x
x
x
Subtotal 1 – materiale sanitare eliberate pentru titularii de card european
Subtotal 2 – materiale sanitare eliberate pentru acorduri/înțelegeri/convenții/protocoale internaționale
Subtotal 3 – materiale sanitare eliberate pentru titularii de formulare europene
*) Se completează numai în situația completării coloanei (7) sau (8).
**) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru bolnavii din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății.
***) Se completează numai în situația completării coloanei (5), (7) sau (8).
Subtotal 1 + subtotal 2 + subtotal 3 diferit de total coloana 10
În borderoul centralizator se evidențiază distinct materialele sanitare eliberate pentru: titularii de card european, acorduri/înțelegeri/convenții/protocoale internaționale, titularii de formulare europene.
Borderoul centralizator se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru materialele sanitare eliberate în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.
Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.
Folosim cookie-uri pentru analiza traficului. Vezi Politica de confidențialitate pentru detalii.