Anexa nr. 16

DA

NU

1.

Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești

DA

NU

I

Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:

1 .

- secție / compartiment de cardiologie cu USTACC sau compartiment de terapie acută cardiovasculară cu posibilitate de monitorizare noninvazivă (defibrilator cardiac extern, monitor ritm, TA, saturație O2)

2 .

- secție /compartiment ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare(precizați categoria ....)

3 .

- laborator de angiografie și cateterism cardiac

4 .

- structură ambulatorie de specialitate cardiologie

5 .

- structură de specialitate în supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1.101/2016

II

Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile:

1 .

- cardiologie

2 .

- ATI

III

Asigurarea accesului la o secție de chirurgie cardiovasculară în maximum 60 min.

1.

- secție de chirurgie cardiovasculară în structura proprie sau

— acord de colaborare pentru transferul interclinic al bolnavului critic

DA

NU

1

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de cardiologie conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 privind aprobarea normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească, precum și pentru modificarea și completarea Ordinului ministrului sănătății publice nr. 1.778/2006 privind aprobarea normativelor de personal(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

2 .

Medic de specialitate cardiologie cu competența/atestat sau atestat în studii complementare în domeniul cardiologiei intervenționale

3 .

2 asistenți medicali, cu experiență în domeniu de minim 6 luni

4.

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie și cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

5.

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

6 .

Personal medical încadrat /contractat în structură de specialitate în supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1.101/2016

7 .

Personal medical care să asigure asistența în structura ambulatorie

DA

NU

1.

Angiograf utilizat exclusiv pentru procedurile de cardiologie intervențională cu stație de monitorizare hemodinamică

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

Semnătura

Semnătura

Semnătura

MANAGER

MEDIC COORDONATOR

DIRECTOR MEDICAL

CAS ....................

Unitatea sanitară:

AVIZAT

NEAVIZAT

.........................................

DA

NU

1.

Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești

DA

NU

I.

Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:

1

- secție / compartiment de cardiologie cu USTACC sau compartiment de terapie acută cardiovasculară (adulți/copii, după caz) cu posibilitate de monitorizare noninvazivă (defibrilator cardiac extern, monitor ritm, TA, saturație O2)

2

- secție ATI / compartiment categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați categoria ……….)

3

- laborator de angiografie și cateterism cardiac și/sau laborator de electrofiziologie intervențională

4

- structură de specialitate în supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1.101/2016

II

Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile:

1

- cardiologie

2

- ATI

III

Asigurarea accesului la o secție de chirurgie cardiovasculară în maximum 60 min.

1.

- secție de chirurgie cardiovasculară în structura proprie sau

- acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului critic

DA

NU

1

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de cardiologie conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

2 .

Minim un medic având competență/atestat în „Electrofiziologie cardiacă intervențională” și 2 asistenți medicali, cu experiență în domeniu de minim 6 luni

3.

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie și cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

4 .

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

5.

Personal medical încadrat /contractat în structură de specialitate în supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1.101/2016

DA

NU

1.

Angiograf/sistem de radiologie „C-arm” aflat în dotarea laboratorului de angiografie și cateterism cardiac și/sau laboratorului de electrofiziologie intervențională

2.

Sistem de electrofiziologie pentru achiziție și amplificare semnale electrocardiografice

3.

Sistem de monitorizare a anticoagulării

4.

Echipament specific procedurilor de ablație

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

Semnătura

Semnătura

Semnătura

MANAGER

MEDIC COORDONATOR

DIRECTOR MEDICAL

CAS ..................

Unitatea sanitară:

AVIZAT

NEAVIZAT

....................................

DA

NU

1.

Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești

DA

NU

I

Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:

1.

- secție / compartiment de cardiologie cu USTACC sau compartiment de terapie acută cardiovasculară (adulți/copii, după caz) cu posibilitate de monitorizare noninvazivă (defibrilator cardiac extern, monitor ritm, TA, saturație O2)

2 .

- secție /compartiment ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare(precizați categoria ...)

3 .

- laborator de angiografie și cateterism cardiac și/sau laborator de electrofiziologie intervențională

4 .

- structură ambulatorie de specialitate cardiologie care are posibilitatea de a controla tipurile de stimulatoare cardiace implantate

5 .

- structură de specialitate în supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1.101/2016

II

Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile:

1.

- cardiologie

2 .

- ATI

III

Asigurarea accesului la o secție de chirurgie cardiovasculară în maximum 60 min.

1.

- secție de chirurgie cardiovasculară în structura proprie sau

- acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului critic

DA

NU

1

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de cardiologie conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

2 .

Minim un medic având competență/atestat în “Stimulatoare și defibrilatoare cardiace implantabile” și 2 asistenți medicali, cu experiență în domeniu de minimum 6 luni

3.

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie și cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

4 .

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

5.

Personal medical încadrat /contractat în structură de specialitate în supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1.101/2016

6.

Personal medical care să asigure asistența în structura ambulatorie

DA

NU

1.

Angiograf/sistem de radiologie „C-arm” aflat în dotarea laboratorului de angiografie și cateterism cardiac și/sau laboratorului de electrofiziologie intervențională

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

Semnătura

Semnătura

Semnătura

MANAGER

MEDIC COORDONATOR

DIRECTOR MEDICAL

CAS ...................

Unitatea sanitară:

AVIZAT

NEAVIZAT

.................................

DA

NU

1.

Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești

DA

NU

I.

Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:

1 .

- secție / compartiment de cardiologie cu USTACC sau compartiment de terapie acută cardiovasculară (adulți/copii, după caz) cu posibilitate de monitorizare noninvazivă (defibrilator cardiac extern, monitor ritm, TA, saturație O2)

2 .

- secție /compartiment ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați categoria ...)

3 .

- laborator de angiografie și cateterism cardiac și/sau laborator de electrofiziologie intervențională

4 .

- structură ambulatorie care are posibilitatea de a controla tipurile de defibrilatoare interne implantate

5 .

- structură de specialitate în supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1.101/2016

II.

Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile:

1 .

- cardiologie

2 .

- ATI

III.

Asigurarea accesului la o secție de chirurgie cardiovasculară în maximum 60 min.

1.

- secție de chirurgie cardiovasculară în structura proprie sau

- acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului critic

DA

NU

1

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de cardiologie conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

2 .

Minim un medic având competență/atestat în „Stimulatoare și defibrilatoare cardiace implantabile” și 2 asistenți medicali, cu experiență în domeniu de minimum 6 luni

3.

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie și cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

4 .

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

5.

Personal medical încadrat /contractat în structură de specialitate în supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1.101/2016

6.

Personal medical care să asigure asistența în structura ambulatorie

DA

NU

1.

Angiograf / sistem de radiologie „C-arm” aflat în dotarea laboratorului de angiografie și cateterism cardiac și/sau laboratorului de electrofiziologie intervențională

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

Semnătura

Semnătura

Semnătura

MANAGER

MEDIC COORDONATOR

DIRECTOR MEDICAL

CAS ......................

Unitatea sanitară:

AVIZAT

NEAVIZAT

.............................

DA

NU

1.

Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești

DA

NU

I.

Unitate sanitară cu paturi care are în autorizația sanitară de funcționare:

1 .

- secție / compartiment de cardiologie cu USTACC sau compartiment de terapie acută cardiovasculară (adulți/copii, după caz) cu posibilitate de monitorizare noninvazivă (defibrilator cardiac extern, monitor ritm, TA, saturație O2)

2 .

- secție / compartiment ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare(precizați categoria .....)

3 .

- laborator de angiografie și cateterism cardiac și/sau laborator de electrofiziologie intervențională

4 .

- structură ambulatorie care are posibilitatea de a controla dispozitivele de resincronizare cardiacă implantate

5 .

- structură de specialitate în supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1.101/2016

II

Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile:

1 .

- cardiologie

2 .

- ATI

III

Asigurarea accesului la o secție de chirurgie cardiovasculară în maximum 60 min.

1 .

- secție de chirurgie cardiovasculară în structura proprie sau

- acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului critic

DA

NU

1

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de cardiologie conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

2 .

Minim un medic având competență/atestat în „Stimulatoare și defibrilatoare cardiace implantabile” și 2 asistenți medicali, cu experiență în domeniu de minimum 6 luni

3.

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie și cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

4 .

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

5.

Personal medical încadrat /contractat în structură de specialitate în supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1.101/2016

6.

Personal medical care să asigure asistența în structura ambulatorie

DA

NU

1.

Angiograf/sistem de radiologie „C-arm” aflat în dotarea laboratorului de angiografie și cateterism cardiac și/sau laboratorului de electrofiziologie intervențională

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

Semnătura

Semnătura

Semnătura

MANAGER

MEDIC COORDONATOR

DIRECTOR MEDICAL

CAS .....................

Unitatea sanitară:

AVIZAT

NEAVIZAT

...........................

DA

NU

1.

Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești

DA

NU

I

Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:

1.

- secție / compartiment de cardiologie cu USTACC sau compartiment de terapie acută cardiovasculară (adulți/copii, după caz) cu posibilitate de monitorizare noninvazivă (defibrilator cardiac extern, monitor ritm, TA, saturație O2)

2 .

- secție / compartiment ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare(precizați categoria)

3 .

- laborator de angiografie și cateterism cardiac și/sau laborator de electrofiziologie intervențională

4 .

- structură de specialitate în supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1.101/2016

II.

Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile:

1.

- cardiologie

2 .

- ATI

III.

Asigurarea accesului la o secție de chirurgie cardiovasculară în maximum 60 min.

1.

- secție de chirurgie cardiovasculară în structura proprie sau

- acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului critic

DA

NU

1

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de cardiologie conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

2.

Minim un medic având competență/atestat în “Electrofiziologie cardiacă intervențională” și 2 asistenți medicali, cu experiență în domeniu de minimum 6 luni

3.

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie și cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

4 .

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

5.

Personal medical încadrat /contractat în structură de specialitate în supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1.101/2016

DA

NU

1.

Angiograf / sistem de radiologie „C-arm” aflat în dotarea laboratorului de angiografie și cateterism cardiac și/sau laboratorului de electrofiziologie intervențională

2.

Sistem de electrofiziologie pentru achiziție și amplificare semnale electrocardiografice

3.

Sistem de mapping electroanatomic

4.

Sistem de monitorizare a anticoagulării

5.

Echipament specific procedurilor de ablație

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

Semnătura

Semnătura

Semnătura

MANAGER

MEDIC COORDONATOR

DIRECTOR MEDICAL

CAS .....................

Unitatea sanitară:

AVIZAT

NEAVIZAT

...............................

DA

NU

1.

Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești

DA

NU

I.

Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:

1.

- secție/compartiment de chirurgie cardiovasculară

2.

- secție/compartiment de cardiologie

3.

- secție ATI categoria I, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare

4.

- bloc operator cu sală de operații dedicată chirurgiei cardiovasculare

5.

- structură de radiologie și imagistică medicală - ecocardiografie transesofagiană

6.

- unitate de transfuzie sanguină

7.

- laborator de analize medicale

8.

- structură de specialitate in supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1.101/2016

II.

Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile:

1.

- cardiologie

2.

- chirurgie cardiovasculară

3.

- ATI

III.

Asigurarea accesului la servicii medicale de:

1

radiologie și imagistică medicală - CT și RMN acordate

- în cadrul structurii proprii de radiologie și imagistică medicală - CT și RMN sau

- în baza contractului încheiat cu un furnizor de servicii medicale paraclinice

2.

cardiologie intervențională acordate:

- în cadrul compartimentului de cardiologie intervențională din structura proprie sau

- în baza contractului încheiat cu un furnizor de servicii medicale care are in structură un compartiment de cardiologie intervențională, aflat la o distanță de maximum 1 km și care poate fi parcursă intr-un interval de maximum 10 minute.

DA

NU

1.

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de chirurgie cardiovasculară conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010

(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

2.

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de cardiologie conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010

(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

3.

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

4.

Medic de specialitate cu competență sau atestat de studii complementare in domeniul ecocardiografiei transesofagiene

5.

Personal medical încadrat în structură de specialitate în supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1.101/2016

DA

NU

I.

Dotare minima a sălii de operație:

1.

-masă chirurgicală CCV

2.

-aparat anestezie/ventilator

3.

-1 aparat CEC

4.

-balon de contrapulsație

5.

-aparat de retransfuzie

6.

-defibrilator

7.

-stimulator cardiac extern

8.

-ecocardiograf transesofagian

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

Semnătura

MANAGER

Semnătura

MEDIC COORDONATOR

Semnătura

DIRECTOR MEDICAL

* Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.

CAS ................

Unitatea sanitară:

AVIZAT

NEAVIZAT

………………

Semnătura

DIRECTOR GENERAL

Semnătura

DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE

Semnătura

MEDIC ȘEF

DA

NU

1.

Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești

DA

NU

I.

Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:

1.

- secție/compartiment de chirurgie vasculară sau

- secție/compartiment de chirurgie cardiovasculară

2.

- secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare, dacă în structura spitalului este aprobată numai secția/compartimentul de chirurgie vasculară (precizați categoria….) sau

- secție ATI categoria I, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare, dacă în structura spitalului este aprobată secția/compartimentul de chirurgie cardiovasculară

3.

- structură de radiologie și imagistică medicală

4.

-bloc operator cu sală dedicate chirurgiei vasculare

5.

-unitate de transfuzie sanguină

6.

- laborator de analize medicale

7.

- structură de specialitate în supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1.101/2016

II.

Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile:

1.

- chirurgie vasculară sau chirurgie cardiovasculară

2.

- ATI

III.

Asigurarea accesului la servicii medicale de angiografie:

-laborator de angiografie în structura proprie sau

-contract cu un furnizor de servicii medicale de angiografie

DA

NU

1.

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de chirurgie vasculară conform Normativelor de personal pentru asistența medical spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de chirurgie cardiovasculară conform Normativelor de personal pentru asistența medical spitalicească aprobate prina Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010

(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali…)

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie intensive din unitățile sanitare, aprobat prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare

(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

3.

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a structurii de radiologie și imagistică medicală conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

4.

Personal medical încadrat in structură de specialitate in supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1.101/2016

DA

NU

I.

dotare minimă a sălii de operație:

1.

- masă chirurgicală

2.

- aparat anestezie/ventilator

3.

- aparat de retransfuzie

4.

- 2 infuzomate

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

Semnătura

MANAGER

Semnătura

MEDIC COORDONATOR

Semnătura

DIRECTOR MEDICAL

* Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.

CAS ................

Unitatea sanitară:

AVIZAT

NEAVIZAT

………………

Semnătura

DIRECTOR GENERAL

Semnătura

DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE

Semnătura

MEDIC ȘEF

DA

NU

I.

Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:

1.

- secție/compartiment de chirurgie cardiovasculară

2.

- secție/compartiment de cardiologie

3.

- secție ATI categoria I, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1.500/2009, cu modificările și completările ulterioare

4.

- bloc operator cu minimum 2 săli de operații dedicate chirurgiei cardiovasculare

5.

- structură de radiologie și imagistică medicală - ecocardiografie transesofagiană

6.

- laborator de angiografie și cateterism cardiac

7.

- unitate de transfuzii de sânge

8.

- laborator de analize medicale

9.

- structură de specialitate în supravegherea, prevenirea și limitarea infecțiilor asociate asistenței medicale conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1.101/2016

II.

Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile:

1.

- cardiologie

2.

- chirurgie cardiovasculară

III.

Unitatea sanitară cu paturi acreditată de Ministerul Sănătății pentru efectuarea transplantului cardiac

sau

Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești în chirurgia cardiovasculară și aflată în protocol de colaborare cu o unitate sanitară cu paturi acreditată de Ministerul Sănătății pentru efectuarea transplantului cardiac

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de chirurgie cardiovasculară conform normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească, aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1.224/2010, cu modificările ulterioare

(Precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de cardiologie conform normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească, aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1.224/2010, cu modificările ulterioare

(Precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie și cateterism cardiac conform normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească, aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1.224/2010, cu modificările ulterioare

(Precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie intensivă din unitățile sanitare, aprobat prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1.500/2009, cu modificările și completările ulterioare

(Precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a structurii de radiologie și imagistică medicală conform normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească, aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1.224/2010, cu modificările ulterioare

(Precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

CAS .....................................

- secție/compartiment de cardiologie sau

- secție/compartiment de cardiologie pediatrică

- secție/compartiment de chirurgie cardiovasculară pediatrică sau

- secție/compartiment de chirurgie cardiovasculară

- secție de pediatrie în structura proprie sau

- acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de cardiologie conform normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească, aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1.224/2010, cu modificările ulterioare, sau

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de cardiologie pediatrică conform normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească, aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1.224/2010, cu modificările ulterioare (Precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de chirurgie cardiovasculară conform normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească, aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1.224/2010, cu modificările ulterioare, sau

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de chirurgie cardiovasculară pediatrică conform normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească, aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1.224/2010, cu modificările ulterioare (Precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

CAS .....................................

DA

NU

1.

Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești

DA

NU

I

Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:

1 .

- secție / compartiment de chirurgie vasculară sau

- secție / compartiment de chirurgie cardiovasculară

2 .

- secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare, dacă în structura spitalului este aprobată numai secția de chirurgie vasculară(precizați categoria ............) sau

- secție ATI categoria I organizată conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare, dacă în structura spitalului este aprobată secția de chirurgie cardiovasculară

- bloc operator cu sală de operații dedicată chirurgiei cardiovasculare sau chirurgie vasculare

3 .

- structură de radiologie și imagistică medicală

4 .

- laborator de angiografie și cateterism cardiac

5 .

6 .

- unitate de transfuzie sanguină

- laborator de analize medicale

7 .

- structură de specialitate în supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1.101/2016

II

Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile:

1 .

- chirurgie cardiovasculară sau chirurgie vasculară

2 .

- ATI

DA

NU

1.

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de chirurgie cardiovasculară conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali) sau

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de chirurgie vasculară conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

2.

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie și cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

3 .

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a structurii de radiologie și imagistică medicală conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

4.

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

5 .

2 asistenți medicali cu experiență în domeniu de minim 6 luni

6.

Personal medical încadrat /contractat în structură de specialitate în supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1.101/2016

DA

NU

I

Angiograf

II

Dotare minimă a sălii de operație:

1.

- masă chirurgicală

2 .

- aparat anestezie/ventilator

3 .

- aparat de retransfuzie

4 .

- stimulator cardiac extern

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

Semnătura

Semnătura

Semnătura

MANAGER

MEDIC COORDONATOR

DIRECTOR MEDICAL

CAS .......................

Unitatea sanitară:

AVIZAT

NEAVIZAT

.............................

DA

NU

1.

Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești

DA

NU

1.

Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică:

- secție/compartiment de hematologie și/sau oncohematologie pediatrică

- secție sau compartiment de terapie intensivă organizată conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății, interimar, nr. 1.500/2009, cu modificările și completările ulterioare

- farmacie cu circuit închis

- unitatea sanitară este acreditată pentru efectuarea transplantului de celule stem hematopoietice

- secție/compartiment de neurologie/ neurologie pediatrică**)

sau

- acord de colaborare/protocol/contract încheiat cu un furnizor de servicii de neurologie/ neurologie pediatrică**)

DA

NU

1.

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de hematologie și/sau oncohematologie pediatrică conform normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească, aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1.224/2010, cu modificările ulterioare (Precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali.)

2.

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de ATI conform Regulamentului de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie intensivă din unitățile sanitare, aprobat prin Ordinul ministrului sănătății, interimar, nr. 1.500/2009, cu modificările și completările ulterioare

(Precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali.)

3.

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de neurologie/neurologie pediatrică conform normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească, aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1.224/2010, cu modificările ulterioare

(Precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali.)****)

4.

Încadrarea cu farmaciști și asistenți medicali de farmacie conform normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească, aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1.224/2010, cu modificările ulterioare

(Precizați nr. farmaciștilor și al asistenților medicali de farmacie.)

5.

Cadru medical experimentat în tratarea bolnavilorI imunodeprimați și instruit pentru tratarea complicațiilor specifice, care face dovada participării la programul implementat și susținut de deținătorul autorizației de punere pe piață, de informare și instruire cu privire la tratamentul cu tisagenlecleucel, în vederea pregătirii adecvate a bolnavului și a administrării corecte I a tratamentului și monitorizării

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.

**) Se va completa doar de către unitățile sanitare care au în structură secție/compartiment de neurologie/neurologie pediatrică.

***) Se va completa doar de către unitățile sanitare care nu au în structură secție/compartiment de neurologie/neurologie pediatrică, însă au încheiat acord de colaborare/protocol/contract cu un furnizor de servicii de neurologie/neurologie pediatrică.

****) Se va completa doar de către unitățile sanitare care au în structură secție/compartiment de neurologie/neurologie pediatrică.

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

Semnătura

Semnătura

Semnătura

MANAGER

MEDIC COORDONATOR

DIRECTOR MEDICAL

CAS .................

Unitatea sanitară:

AVIZAT

NEAVIZAT

..................................................................

Semnătura

Semnătura

Semnătura

DIRECTOR GENERAL

DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE

MEDIC ȘEF

DA

NU

1.

Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești în regim de spitalizare continuă

I

Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată/avizată:

DA

NU

1.

- secție/compartiment de chirurgie generală/chirurgie oncologică și

- secție/compartiment de chirurgie plastică, estetică și microchirurgie reconstructivă

2.

- secție/compartiment ATI categoria I sau II, organizată/ organizat conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății, interimar, nr. 1.500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați categoria ...)

3.

- unitate de transfuzii sanguină

4.

- structură de specialitate în supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1.101/2016 pentru aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale în unitățile sanitare

II.

Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare pentru specialitățile:

1.

- chirurgie generală/chirurgie oncologică sau chirurgie plastică, estetică și microchirurgie reconstructivă

2.

- ATI

DA

NU

1.

încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de chirurgie generală/chirurgie oncologică și chirurgie plastică, estetică și microchirurgie reconstructivă conform normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească, aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1.224/2010, cu modificările ulterioare (precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

2.

1 medic de specialitate chirurgie generală cu competență/ atestat/supraspecializare în chirurgie oncologică și 1 medic de specialitate chirurgie plastică, estetică și microchirurgie reconstructivă cu experiență în chirurgia sânului atestată de șeful/coordonatorul structurii

3.

încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/ compartimentului de ATI conform Regulamentului de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie intensivă din unitățile sanitare, aprobat prin Ordinul ministrului sănătății, interimar, nr. 1.500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

4.

Personal medical încadrat în structură de specialitate în supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1.101/2016

DA

NU

1.

Trusă pentru chirurgia sânului

2.

Microscop operator/Lupe chirurgicale și trusă de instrumente microchirurgicale în situația în care endoprotezarea asociază și o tehnică autoloagă de anastomoze microvasculare (după caz)

3.

Depărtător cu cablu optic

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 32 6 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

Semnătura

Semnătura

Semnătura

MANAGER

MEDIC COORDONATOR

DIRECTOR MEDICAL

CAS ................

Unitatea sanitară:

AVIZAT

NEAVIZAT

..................................................................

Semnătura

Semnătura

Semnătura

DIRECTOR GENERAL

DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE

MEDIC ȘEF

DA

NU

1.

Unitate sanitară aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești

DA

NU

I

Unitate sanitară care are în structura organizatorică aprobată:

- laborator de analize medicale din structura spitalului

- secție de Hematologie

DA

NU

I.

DIAGNOSTICUL HEMOPATIILOR MALIGNE

1.

Personal specializat cu pregătire în diagnosticul prin imunofenotipare a leucemiilor acute și neoplasme mielodisplazice, cu o experiență de minim 2 ani în diagnosticul leucemiilor acute și a și neoplasme mielodisplazice și un număr minim de 50 de cazuri diagnosticate în ultimele 12 luni (cazuri noi și în urmărire).

Atestarea experienței se realizează conform celor prevăzute în Anexa nr. 16 B.4.3.

2.

În situația în care furnizorul de servicii medicale solicită încheierea contractului și pentru efectuarea examenului citogenetic și FISH, acesta va face dovada încadrării cu personal specializat în examenul citogenetic și FISH cu experiență în domeniu de cel puțin 2 ani și un număr minim de 50 de cazuri diagnosticate în ultimele 12 luni (cazuri noi și în urmărire. Atestarea experienței se realizează conform celor prevăzute în Anexa nr. 16 B.4.3.

3.

În situația în care furnizorul de servicii medicale solicită încheierea contractului și pentru efectuarea examenului de biologie moleculară prin RT –PCR acesta va face dovada încadrării cu personal specializat în examenul RT-PCR cu experiență în domeniu de cel puțin 2 ani și un număr minim de 50 de cazuri diagnosticate în ultimele 12 luni (cazuri noi și în urmărire). Atestarea experienței se realizează conform celor prevăzute în Anexa nr. 16 B.4.3.

4.

În situația în care furnizorul de servicii medicale solicită încheierea contractului și pentru efectuarea examenului de biologie moleculară prin secvențiere convențională sau NGS acesta va face dovada încadrării cu personal specializat cu experiență în domeniu de cel puțin 2 ani și un număr minim de 50 de cazuri diagnosticate în ultimele 12 luni (cazuri noi și în urmărire). Atestarea experienței se realizează conform celor prevăzute în Anexa nr. 16 B.4.3.

DA

NU

I.

Dotări minime pentru includere în program:

1.

Citologie și citochimie

1.1.

Microscop optic cu examinare în câmp luminos

2.

Citometrie în flux

2.1.

- citometru în flux cu minimum 8 culori în stare de funcționare

II.

Dotări pentru efectuarea examenului citogenetic și FISH

1.

Citogenetică pentru:

1.1.

- culturi celulare

1.2.

- hotă de biosecuritate clasa A2;

1.3.

- incubator cu atmosferă controlată de CO2;

1.4.

- microscop inversat;

1.5.

- microscopie optică

1.6.

- microscop cu examinare în câmp luminos cu lumină transmisă și epifluorescență;

III.

Dotări pentru efectuarea examenului de biologie moleculară prin RT-PCR:

1.

- sistem real time PCR;

2.

- thermocycler PCR;

- sistem electroforeză chip/microfluidică/clasic

IV.

Dotări pentru efectuarea examenului de biologie moleculară prin secvențiere convențională sau NGS

1.

- platforma NGS /secvențiere convențională

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

Semnătura

Semnătura

Semnătura

MANAGER

MEDIC COORDONATOR

DIRECTOR MEDICAL

CAS ...................... .

Unitatea sanitară:

AVIZAT

NEAVIZAT

..........................................................

Semnătura

Semnătura

Semnătura

DIRECTOR GENERAL

DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE

MEDIC ȘEF

DA

NU

1.

Unitate sanitară aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești

sau

Unitate sanitară aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale paraclinice

DA

NU

I

Unitate sanitară care are în structura organizatorică aprobată:

- laborator de investigații medicale paraclinice organizat conform Ordonanței Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea și funcționarea cabinetelor medicale, republicată

sau

- unitate medico-sanitară cu personalitate juridică înființată potrivit prevederilor Legii nr. 31/1990 privind societățile comerciale, republicată, cu modificările și completările ulterioare

sau

- unitate sanitară ambulatorie de specialitate aparținând ministerelor și instituțiilor centrale cu rețea sanitară proprie

sau

- laborator de analize medicale din structura spitalului

sau

- centrul de diagnostic și tratament

DA

NU

1.

Personal specializat cu pregătire în diagnosticul prin imunofenotipare a hemopatiilor maligne cronice, cu o experiență de minim 2 ani în diagnosticul hemopatiilor maligne cronice și un număr minim de 50 de cazuri diagnosticate în ultimele 12 luni (cazuri noi și în urmărire). Atestarea experienței se realizează conform celor prevăzute în Anexa nr. 16 B.4.3.

2.

În situația în care furnizorul de servicii medicale solicită încheierea contractului și pentru efectuarea examenului citogenetic și FISH în diagnosticul hemopatiilor maligne cronice, acesta va face dovada încadrării cu personal specializat în examenul citogenetic și FISH cu experiență în domeniu de cel puțin 2 ani și un număr minim de 50 de cazuri diagnosticate în ultimele 12 luni (cazuri noi și în urmărire). Atestarea experienței se realizează conform celor prevăzute în Anexa nr. 16 B.4.3.

3.

În situația în care furnizorul de servicii medicale solicită încheierea contractului și pentru efectuarea examenului de biologie moleculară prin RT –PCR în diagnosticul hemopatiilor maligne cronice acesta va face dovada încadrării cu personal specializat în examenul RT-PCR cu experiență în domeniu de cel puțin 2 ani și un număr minim de 50 de cazuri diagnosticate în ultimele 12 luni (cazuri noi și în urmărire). Atestarea experienței se realizează conform celor prevăzute în Anexa nr. 16 B.4.3.

În situația în care furnizorul de servicii medicale solicită încheierea contractului și pentru efectuarea examenului de biologie moleculară prin secvențiere convențională sau NGS în diagnosticul hemopatiilor maligne cronice acesta va face dovada încadrării cu personal specializat cu experiență în domeniu de cel puțin 2 ani și un număr minim de 50 de cazuri diagnosticate în ultimele 12 luni (cazuri noi și în urmărire). Atestarea experienței se realizează conform celor prevăzute în Anexa nr. 16 B.4.3.

DA

NU

I.

Dotări minime pentru includere în program:

1

Citometrie în flux

1.1

- citometru în flux cu minimum 8 culori în stare de funcționare

II.

Dotări pentru efectuarea examenului citogenetic și FISH

1.

Citogenetică pentru:

1.1.

- culturi celulare

1.2.

- hotă de biosecuritate clasa A2;

1.3.

- incubator cu atmosferă controlată de CO2;

1.4.

- microscop inversat;

1.5.

- microscopie optică

1.6.

- microscop cu examinare în câmp luminos cu lumină transmisă și epifluorescență;

III.

Dotări pentru efectuarea examenului de biologie moleculară:

1.

- sistem real time PCR;

2.

- thermocycler PCR;

- sistem electroforeză chip/microfluidică/clasic

IV.

Dotări pentru efectuarea examenului de biologie moleculară prin secvențiere convențională sau NGS

1.

- platforma NGS /secvențiere convențională

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

Semnătura

Semnătura

Semnătura

MANAGER

MEDIC COORDONATOR

DIRECTOR MEDICAL

CAS ............. .

Unitatea sanitară:

AVIZAT

NEAVIZAT

..........................................................

Semnătura

Semnătura

Semnătura

DIRECTOR GENERAL

DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE

MEDIC ȘEF

DANUIUnitate sanitară care are în structura organizatorică aprobată - laborator de radioterapie autorizat CNCAN- secție/compartiment/contract cu echipa ATI (medic, asistentă de anestezie) pentru unitățile care oferă servicii de RT pentru pacienți pediatrici, cu anestezie**- salon postanestezie pentru unitățile care nu au în structură secție/compartiment ATI**

DANU1.Medici radioterapeuți*** (1 post/aparat de radioterapie/tură)2.Fizicieni medicali*** (1 post/aparat de radioterapie/tură)3.Ingineri (1 post/laborator de radioterapie) sau contract de service4.Asistenți medicali/tehnicieni*** (3 posturi/aparat de radioterapie/tură)5. Medic ATI (angajat sau cu contract de colaborare)

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

* Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.

** Aceste rubrici se vor completa doar de către unitățile de specialitate care vor desfășura activități care necesită anestezie.

*** Calificările personalului (medici în specialitatea radioterapie, fizicieni, tehnicieni de radioterapie) pentru SBRT sunt următoarele:

CAS ..................... .

Unitatea sanitară:AvizatNeavizat............................................................

DANU1.Unitate sanitară aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești sauUnitate sanitară aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale paraclinice

DANU1.Personal specializat cu pregătire în diagnosticul prin IHC și/sau FISH al tumorilor solide maligne, cu experiență de minimum 3 ani în diagnosticul acestora și un număr minim de 30 de cazuri cu tumori solide maligne diagnosticate în ultimele 12 luni, indiferent de subtipul acestora

4.1.DotareDANUPlatforma IHC automată cu marcaj CE4.2.Să facă dovada** participării la controalele externe de calitate [cel puțin o (1) dată în anul calendaristic anterior] pentru:- metodă IHC- metodă FISH

** Dovada participării la controalele externe de calitate se va face pentru IHC sau FISH sau IHC+FISH în funcție de serviciile de testare solicitate a fi contractate de către furnizor, corespunzătoare tipurilor de tumori solide prevăzute în Subprogramul de diagnostic genetic al tumorilor solide maligne.

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

CAS ………………………………

Unitatea sanitară:AvizatNeavizat............................................................

Unitate sanitară aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești

sau

- laborator de anatomie patologică

sau

- laborator de analize medicale cu compartiment de anatomie patologică

DA

NU

1.

Carcinom colorectal local avansat sau metastazat

1.1.

Să facă dovada participării la controalele externe de calitate [cel puțin o dată (1) în anul calendaristic anterior] la furnizori de servicii care au certificare ISO 17043 pentru:

- metoda IHC (imunohistochimie)

- metoda PCR (reacția de polimerizare în lanț) sau metoda NGS (secvențiere de ultimă generație)

1.2.

Dotare:

- platformă/aparat IHC automată cu marcaj CE

- platformă/aparat PCR sau platformă/aparat NGS

2.

Carcinom ovarian local avansat și metastazat

2.1.

Să facă dovada participării la controalele externe de calitate [cel puțin o dată (1) în anul calendaristic anterior] la furnizori de servicii care au ISO 17043 pentru:

- metoda IHC (imunohistochimie)

- metoda NGS (secvențiere de ultimă generație)

2.2.

Dotare:

- platformă/aparat IHC automată cu marcaj CE

- platformă/aparat NGS

3.

Carcinom bronhopulmonar, altul decât cel cu celule mici (NSCLC) (Nota 1)

3.1.

Să facă dovada participării la controalele externe de calitate [cel puțin o dată (1) în anul calendaristic anterior] la furnizori de servicii care au certificare ISO 17043 pentru:

- IHC - testare ALK

- IHC - testare PD-L1 pentru una din clonele folosite în anul anterior cu păstrarea obligativității certificării medicului pentru diagnosticul fiecărei clone, pentru:

- clona SP 142

- clona SP 263

- clona 22 C3

- metoda IHC (imunohistochimie)

- metoda PCR (reacția de polimerizare în lanț)

- metoda NGS (secvențiere de ultimă generație)

3.2.

Cerințe medic/medici anatomopatolog(i)

- personalul specializat (medici anatomopatologi) să dețină atestat/certificat pentru efectuarea PD-L1 (prin IHC) pentru fiecare tip de clonă contractată

3.3.

Dotare:

a)

pentru pachetul 1, 2 și 3 de testare:

- platformă/aparat IHC automată cu marcaj CE

- platformă/aparat NGS

- platformă/aparat Ventana pentru PD-L1 clona SP 142 și clona SP 263

- platformă/aparat Autostainer 48 Agilent/platformă/aparat OMNIS pentru PD-L1 clona 22 C3

b)

pentru pachetul 1 și 4 de testare:

- platformă/aparat IHC automată cu marcaj CE

- platformă/aparat PCR

- platformă/aparat Ventana pentru PD-L1 clona SP 263

c)

pentru pachetul 5 de testare:

- platformă/aparat PCR sau platformă/aparat NGS-IVD

4.

Neoplasm mamar (Nota 2)

4.1.

Să facă dovada participării la controalele externe de calitate [cel puțin o dată (1) în anul calendaristic anterior] la furnizori de servicii care au certificare ISO 17043 pentru:

- IHC - testare HR+HER2+Ki67

- ISH (SISH/FISH/DISH) - testare HER2

- metoda NGS (secvențiere de ultimă generație)

- IHC - testare PD-L1 clonele SP 142 și 22 C3

- metoda PCR (reacția de polimerizare în lanț), după caz (pentru testarea PIK3CA, dacă aceasta nu se efectuează prin metoda NGS)

4.2.

Cerințe medic/medici anatomopatolog(i)

- Personalul specializat (medici anatomopatologi) să dețină atestat/certificat pentru:

- efectuarea PD-L1 clonele contractate (prin IHC)

- efectuarea HER2 prin:

- IHC

- ISH (SISH/FISH/DISH)

4.3.

Dotare:

a)

pentru pachetul 1 de testare:

- platformă/aparat IHC automată cu marcaj CE

sau

- platformă/aparat comună IHC și ISH cu marcaj CE

b)

pentru pachetul 2 de testare:

- platformă/aparat ISH automată cu marcaj CE

sau

- platformă/aparat comună IHC și ISH cu marcaj CE

c)

pentru pachetul 3 de testare:

- platformă/aparat NGS

- platformă/aparat Ventana pentru clona SP 142

- platformă/aparat Autostainer 48 Agilent/platformă/aparat OMNIS pentru PD-L1 clona 22 C3

- platformă/aparat PCR, după caz (pentru testarea PIK3CA, dacă aceasta nu se efectuează prin metoda NGS)

d)

pentru pachetul 4 de testare:

- platformă/aparat NGS

5.

Neoplasm esofagian (Nota 3)

5.1.

Să facă dovada participării la controalele externe de calitate [cel puțin o dată (1) în anul calendaristic anterior] la furnizori de servicii care au certificare ISO 17043 pentru:

- IHC - testare PD-L1 pentru una din clonele folosite în anul anterior, cu păstrarea obligativității certificării medicului pentru diagnosticul fiecărei clone, pentru:

- clona SP 28-8

- clona 22 C3

- IHC - testare HER2

- ISH (SISH/FISH/DISH) - testare HER2

5.2.

Cerințe medic/medici anatomopatolog(i)

- Personalul specializat (medici anatomopatologi) să dețină atestat/certificat pentru:

- efectuarea PD-L1 (prin IHC) pentru fiecare tip de clonă contractată

- efectuarea HER2 prin:

- IHC

- ISH (SISH/FISH/DISH)

5.3.

Dotare:

a)

pentru pachetul 1 de testare:

- platformă/aparat IHC automată cu marcaj CE

- platformă/aparat Autostainer 48 Agilent/platformă/aparat OMNIS pentru PD-L1 clona 22 C3 și PD-L1 clona 28-8

b)

pentru pachetul 2 și 3 de testare:

- platformă/aparat IHC automată cu marcaj CE

- platformă/aparat ISH automată cu marcaj CE

sau

- platformă/aparat comună IHC și ISH cu marcaj CE

- platformă/aparat Autostainer 48 Agilent/platformă/aparat OMNIS pentru PD-L1 clona 28-8

6.

Neoplasm gastric sau de joncțiune gastroesofagiană (Nota 4)

6.1.

Să facă dovada participării la controalele externe de calitate [cel puțin o dată (1) în anul calendaristic anterior] la furnizori de servicii care au certificare ISO 17043 pentru:

- IHC - testare PD-L1 pentru una din clonele folosite în anul anterior cu păstrarea obligativității certificării medicului pentru diagnosticul fiecărei clone, pentru:

- clona SP 28-8

- clona 22 C3

- IHC - testare HER2

- ISH (SISH/FISH/DISH) - testare HER2

6.2.

Cerințe medic/medici anatomopatolog(i)

Personalul specializat (medici anatomopatologi) să dețină atestat/certificat pentru:

- efectuarea PD-L1 (prin IHC) pentru fiecare tip de clonă contractată

- efectuarea HER2 prin:

- IHC

- ISH (SISH/FISH/DISH)

6.3.

Dotare:

pentru pachetul 1 și 2 de testare:

- platformă/aparat IHC automată cu marcaj CE

- platformă/aparat ISH automată cu marcaj CE

sau

- platformă/aparat comună IHC și ISH cu marcaj CE

- platformă/aparat Autostainer 48 Agilent/platformă/aparat OMNIS pentru PD-L1 clona 22 C3 și PD-L1 clona 28-8

7.

Neoplasm urotelial (Nota 5)

7.1.

Să facă dovada participării la controalele externe de calitate [cel puțin o dată (1) în anul calendaristic anterior] la furnizori de servicii care au ISO 17043 pentru:

- IHC - testare PD-L1 pentru una din clonele folosite în anul anterior, cu păstrarea obligativității certificării medicului pentru diagnosticul fiecărei clone, pentru:

- clona SP 142

- clona SP 28-8

- clona 22 C3

7.2.

Cerințe medic/medici anatomopatolog(i)

- Personalul specializat (medici anatomopatologi) să dețină atestat/certificat pentru efectuarea PD-L1 (prin IHC) pentru fiecare tip de clonă contractată

7.3.

Dotare:

pentru pachetul 1 de testare:

- platformă/aparat IHC automată cu marcaj CE

- platformă/aparat Ventana pentru PD-L1 clona SP 142

- platformă/aparat Autostainer 48 Agilent/platformă/aparat OMNIS pentru PD-L1 clona 22 C3 și clona 28-8

pentru pachetul 2 de testare:

- platformă/aparat IHC automată cu marcaj CE

- platformă/aparat Autostainer 48 Agilent/platformă/aparat OMNIS pentru PD-L1 clona 28-8

8.

Neoplasm de col uterin (cervical)

8.1.

Să facă dovada participării la controalele externe de calitate [cel puțin o dată (1) în anul calendaristic anterior] la furnizori de servicii care au certificare ISO 17043 pentru:

- IHC - Clona 22 C3

8.2.

Cerințe medic/medici anatomopatolog(i)

Personalul specializat (medici anatomopatologi) să dețină atestat/certificat pentru efectuarea PD-L1 (prin IHC) pentru clona contractată

8.3.

Dotare:

pentru pachetul 1 de testare:

- platformă/aparat IHC automată cu marcaj CE

- platformă/aparat Autostainer 48 Agilent/platformă/aparat OMNIS pentru PD-L1 clona 22 C3

NOTA 1

NOTA 2

NOTA 3

NOTA 4

NOTA 5

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

Semnătura

Reprezentant legal

Semnătura

Medic coordonator

Semnătura

Director medical

CAS ...................................

Unitatea sanitară:

Avizat

Neavizat

.............................

Semnătura

Director general

Semnătura

Director relații contractuale

Semnătura

Medic-șef

DA

NU

1.

Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești

DA

NU

I.

Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:

1.

- secție/compartiment de otorinolaringologie

2.

- secție ATI categoria I sau II, organizat conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați categoria ....)

3.

- structură de explorări funcționale - audiologie

4.

- bloc operator

5.

- structură de specialitate în supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1,101/2016

II.

Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile

1.

-ORL

2.

-ATI

III.

Asigurarea accesului la servicii conexe actului medical

1.

- structură pentru acordarea serviciilor de logopedie specializate în lucrul cu bolnavii hipoacuzici în structura proprie sau

- contract cu o structură specializată pentru furnizarea de servicii conexe actului medical în domeniul logopediei

DA

NU

1.

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/ compartimentului de otorinolaringologie conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

2.

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

3.

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a structurii de explorări funcționale - audiologie

4.

Medic de specialitate cu competență sau atestat de studii complementare în domeniul audiologiei

5.

Personal medical încadrat în structură de specialitate în supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1.101/2016

DA

NU

1.

Echipamente medicale specifice chirurgiei otologice;

2.

Echipamente medicale pentru diagnostic audiologic - sistem complet pentru diagnosticul surdității la orice vârstă:

- impedancemetru;

- aparat de otoemisii aeustiee;

- aparat de potențiale auditive de diagnostic (BERA și ASSR);

- audiometru pentru audiograma tonală, vocală și în câmp liber.

1.

Monitor de nerv facial

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

Semnătura

Semnătura

Semnătura

MANAGER

MEDIC COORDONATOR

DIRECTOR MEDICAL

CAS ..................

Unitatea sanitară:

AVIZAT

NEAVIZAT

........................................

Semnătura

Semnătura

Semnătura

DIRECTOR GENERAL

DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE

MEDIC ȘEF

- ambulatoriu de specialitate pentru sisteme de monitorizare continuă a glicemiei sau

- structură de spitalizare de zi diabet, nutriție și boli metabolice - pentru pompe de insulină, sisteme de monitorizare continuă a glicemiei, sisteme de pompe de insulină cu senzori de monitorizare continuă a glicemiei, sisteme de pompe de insulină fără tubulatură la exterior cu rezervor, canulă și cateter încorporate în carcasă ermetică, sisteme de pompe de insulină cu senzori de monitorizare continuă a glicemiei capabile de funcționare în buclă închisă (tip HCL)

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

CAS .....................................

DA

NU

1.

Unitate sanitară aflată în relație contractuală cu casa de

asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii

medicale paraclinice

DA

NU

I.

Unitate sanitară organizată ea:

1.

- laborator de investigații medicale paraclinice organizat conform Ordonanței Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea și funcționarea cabinetelor medicale, republicată sau

- unitate medico-sanitară cu personalitate juridică înființată potrivit prevederilor Legii nr. 31/1990 privind societățile comerciale, republicată, cu modificările și completările ulterioare sau

- unitate sanitară ambulatorie de specialitate aparținând ministerelor și instituțiilor centrale cu rețea sanitară proprie sau

- laborator din structura spitalului sau

- centrul de diagnostic și tratament/centrul medical

DA

NU

1

Încadrarea cu personal medical a laboratorului de analize medicale conform criteriilor prevăzute în Capitolul II, punctul 1, litera A "Evaluarea capacității resurselor", punctul 1 "Hematologie", subpunctul 1.3 "Imunohematologie" din anexa 19 la Ordinul ministrului sănătății și președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 10 68/627/2021 aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2017 a Hotărârii Guvernului nr. 696/2021 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2021 - 2022

DA

NU

1.

Aparatură de laborator pentru dozarea hemoglobinei glicozilate pentru care face dovada îndeplinirii standardului SR EN ISO 13485:2003 sau SR EN ISO 13485 dintr-un an ulterior anului 2003, precum și a criteriilor prevăzute în Capitolul II, punctul 1, litera A "Evaluarea capacității resurselor", punctul 1 "Hematologie", subpunctul 1.3 "Imunohematologie" și punctul 2 "Criteriul de calitate" din anexa nr. 19 la Ordinul ministrului sănătății și președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 10 68/627/2021 (se va preciza metoda ... și aparatura utilizată ....)

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine reprezentantului legal

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 32 6 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

Semnătura

Semnătura

Semnătura

REPREZENTANT LEGAL

MEDIC COORDONATOR

DIRECTOR MEDICAL

CAS ....................

Unitatea sanitară:

AVIZAT

NEAVIZAT

...............................................

Semnătura

Semnătura

Semnătura

DIRECTOR GENERAL

DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE

MEDIC ȘEF

DA

NU

1.

Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești

DA

NU

I.

Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:

1.

- secție de neurologie, recuperare neurologică sau neurologie pediatrică (pentru bolnavii sub 18 ani)

2.

- structură de explorări funcționale - explorări ale sistemului nervos

3.

- farmacie cu circuit închis

II.

Asigurarea accesului la servicii medicale paraclinice

1.

- structură proprie de radiologie și imagistică medicală – CT

sau

- contract cu o unitate sanitară pentru asigurarea acestui serviciu minimum 12 ore/zi

2.

- structură proprie de radiologie și imagistică medicală - IRM

sau

- contract cu o unitate sanitară pentru asigurarea acestui serviciu minimum 12 ore/zi

DA

NU

1.

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de neurologie/neurologie pediatrică conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească, aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1.224/2010, cu modificările ulterioare [(cel puțin 3 medici specialiști/primari de neurologie sau neurologie pediatrică și cel puțin 6 asistenți medicali)

(Precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali.)]

2.

Încadrarea cu farmaciști și asistenți medicali de farmacie conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească, aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1.224/2010, cu modificările ulterioare (Precizați nr. farmaciștilor și al asistenților medicali de farmacie.)

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

Semnătura

Semnătura

Semnătura

Manager

Medic coordonator

Director medical

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.

Unitatea sanitară:

AVIZAT

NEAVIZAT

..........................................

Semnătura

Semnătura

Semnătura

DIRECTOR GENERAL

DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE

MEDIC ȘEF

DA

NU

1.

Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală

cu casa de asigurări de sănătate pentru furnizarea de

servicii medicale spitalicești

DA

NU

I.

Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:

1.

- secții în specialitățile chirurgicale

2.

- secție ATI categoria I sau II, organizate conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați categoria ...)

3.

- bloc operator

4.

- laborator de analize medicale în cadrul căruia se poate efectua investigații paraclinice pentru monitorizarea bolnavului hemofilic pre-, intra- și postoperator

5.

- unitate de transfuzie sanguină

6.

- farmacie cu circuit închis

7.

- structură de specialitate în supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1.101/2016

II.

Asigurarea accesului la asistență medicală multidisciplinară pentru documentarea răspunsului individual la administrarea de factor de coagulare

1.

- secție/compartiment de hematologie sau

- secție/compartiment de pediatrie sau

- secție/compartiment de medicină internă pentru județele unde nu există unități sanitare cu paturi cu secție/

compartiment de hematologie sau contract/protocol de colaborare pentru acordarea de asistență medicală de

specialitate bolnavilor cu hemofilie și talasemie

2.

- secție/compartiment de recuperare medicală din structura proprie sau

- contract/protocol de colaborare cu o unitate sanitară pentru acordarea de asistență medicală de recuperare după intervenții chirurgicale

III.

Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile:

1.

- chirurgicale

2.

- ATI

3.

- paraclinice - laborator de analize medicale

DA

NU

1.

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secțiilor de specialități chirurgicale conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

2.

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

3.

Încadrarea cu farmaciști și asistenți medicali de farmacie conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. farmaciștilor și al asistenților medicali de farmacie ...)

4

Personal medical încadrat în structură de specialitate în supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1.101/2016

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

Semnătura

Semnătura

Semnătura

MANAGER

MEDIC COORDONATOR

DIRECTOR MEDICAL

*) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.

CAS.................

Unitatea sanitară:

AVIZAT

NEAVIZAT

........................................

Semnătura

Semnătura

Semnătura

DIRECTOR GENERAL

DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE

MEDIC ȘEF

DA

NU

1.

Unitatea sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești

DA

NU

I.

Unitatea sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:

1.

- secție/compartiment de hematologie sau

- secție/compartiment de pediatrie sau

- secție/compartiment de medicină internă pentru județele unde nu există unități sanitare cu paturi de secție/compartiment de hematologie sau

- structură de spitalizare de zi pentru monitorizarea și tratamentul talasemiei și hemofiliei

2.

- laborator de analize medicale

3.

- unitate de transfuzie sanguină

4.

- farmacie cu circuit închis

DA

NU

1.

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentul de hematologie conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de pediatrie conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de medicină internă conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010

(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

2.

Încadrarea cu farmaciști și asistenți medicali de farmacie conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. farmaciștilor și al asistenților medicali de farmacie ...)

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

Semnătura

Semnătura

Semnătura

MANAGER

MEDIC COORDONATOR

DIRECTOR MEDICAL

CAS ................

Unitatea sanitară

AVIZAT

NEAVIZAT

.....................................

Semnătura

Semnătura

Semnătura

DIRECTOR GENERAL

DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE

MEDIC ȘEF

DA

NU

1.

Unitatea sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești

DA

NU

I.

Unitatea sanitară cu paturi din zona de reședință a bolnavilor care are în structura organizatorică:

- secție/compartiment de specialitate în care se acordă servicii medicale spitalicești în patologia care face obiectul de activitate al programului

- farmacie cu circuit închis

DA

NU

1.

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de specialitate în care se acordă servicii medicale spitalicești în patologia care face obiectul de activitate al programului conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească, aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1.224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

2.

Încadrarea cu farmaciști și asistenți medicali de farmacie conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească, aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1.224/2010 (precizați nr. farmaciștilor și al asistenților medicali de farmacie ...)

Denumirea programului

Patologia care face obiectul de activitate

Secția/compartimentul în cadrul căreia/căruia se acordă servicii medicale spitalicești

Medici de specialitate prescriptori

Programul național de tratament pentru boli rare

Boala Fabry

Pediatrie

Cardiologie

Genetică medicală

Neurologie

Nefrologie

Pediatrie

Cardiologie

Genetică medicală

Neurologie

Nefrologie

Boala Pompe

Pediatrie

Genetică medicală

Medicină internă

Neurologie

Pediatrie

Genetică medicală

Medicină internă

Neurologie

Tirozinemie

Pediatrie

Medicină internă

Pediatrie

Medicină internă

Mucopolizaharidoză tip II

Pediatrie

Medicină internă

Pediatrie

Medicină internă

Mucopolizaharidoză tip I

Pediatrie

Medicină internă

Pediatrie

Medicină internă

Afibrinogenemie congenitală

Pediatrie

Medicină internă

Hematologie

Pediatrie

Medicină internă

Hematologie

Sindrom de imunodeficiență primară

Imunologie clinică și alergologie

Imunologie clinică și alergologie copii

Pediatrie

Medicină internă

Alergologie și imunologie clinică

Pediatrie

Medicină internă

Mucopolizaharidoză tip IVA

Pediatrie

Medicină internă

Reumatologie

Neurologie

Genetică medicală

Pediatrie

Medicină internă

Reumatologie

Neurologie

Genetică medicală

Boala Castelman

Hematologie (sau, după caz, oncologie medicală)

Hematologie (sau, după caz, oncologie medicală)

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

Semnătura

Semnătura

Semnătura

Manager

Medic coordonator

Director medical

CAS ...............

Unitatea sanitară

AVIZAT

NEAVIZAT

.....................................

Semnătura

Semnătura

Semnătura

Director general

Director relații contractuale

Medic- șef

DA

NU

1.

Unitatea sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești

DA

NU

I.

Unitatea sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:

1.

- secție clinică dermatologie

2.

- sala pentru mici intervenții chirurgicale dermatologice

3.

- farmacie cu circuit închis

4.

- ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați categoria ...)

DA

NU

1.

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției clinice de dermatologie conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

2.

Încadrarea cu farmaciști și asistenți medicali de farmacie conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 (precizați nr. farmaciștilor și al asistenților medicali de farmacie ...)

DA

NU

1.

Dermatoscop

2.

Aparat foto digital (macro, cam. 7 Mpix)

3.

Electrocauter

4.

Trusă mică chirurgie dermatologică

5.

Posibilitatea izolare bolnav

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

Semnătura

Semnătura

Semnătura

MANAGER

MEDIC COORDONATOR

DIRECTOR MEDICAL

CAS ..............

Unitatea sanitară

AVIZAT

NEAVIZAT

.....................................

Semnătura

Semnătura

Semnătura

DIRECTOR GENERAL

DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE

MEDIC ȘEF

DA

NU

1.

Unitatea sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești

DA

NU

I.

Unitatea sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:

1.

- secție clinică de ortopedie pediatrică sau

- secție clinică de ortopedie- traumatologie

2.

- bloc operator

3.

- secție ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați categoria ...)

5.

- farmacie cu circuit închis

6.

- structură de specialitate în supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1.101/2016

II.

Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile:

- ortopedie pediatrică sau

- ortopedie- traumatologie

DA

NU

1.

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției clinice de ortopedie pediatrică conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau

încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției clinice de ortopedie- traumatologie conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010

(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

2.

Medic de specialitate care face dovada participării la un modul de pregătire în utilizarea tijelor telescopice și a altor materiale de osteosinteză utilizabile în fragilități osoase masive în perioada de creștere:

- ortopedie pediatrică sau

- ortopedie- traumatologie

3.

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției de ATI conform Regulamentului de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare

(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ...)

4.

Medic ATI cu competență sau atestat de studii complementare în domeniul terapiei intensive pediatrice

5.

Personal medical încadrat în structura de specialitate în supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății nr. 1.101/2016

DA

NU

I.

Pentru unitățile sanitare în cadrul cărora se realizează implantul tijelor telescopice

1.

Injectomate în secția de ortopedie pediatrică

2.

Masa de operație radiotransparentă

3.

Amplificator de imagine

4.

Osteotoame electrice/pneumatice cu energie reglabilă

5.

Instrumentar specific pentru osteosinteză telescopică

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

Semnătura

Semnătura

Semnătura

MANAGER

MEDIC COORDONATOR

DIRECTOR MEDICAL

CAS ...............

Unitatea sanitară

AVIZAT

NEAVIZAT

.....................................

Semnătura

Semnătura

Semnătura

DIRECTOR GENERAL

DIRECTOR RELAȚII CONTRACTUALE

MEDIC ȘEF

DA

NU

1.

Unitatea sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești

DA

NU

I.

Unitatea sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:

1.

- secție sau compartiment de neurologie pediatrică/neurologie adulți/recuperare medicală

2.

- secție sau compartiment de terapie intensivă sau un contract cu o unitate sanitară ce include secție sau compartiment de terapie intensivă

3.

- farmacie cu circuit închis

II.

Asigurarea accesului la servicii medicale paraclinice

1.

- serviciu (structură) proprie de radiologie și imagistică medicală – CT; sau

- contract cu o unitate sanitară pentru asigurarea acestui serviciu minimum 12 ore/zi

2.

- laborator de analize medicale propriu sau contract cu o unitate sanitară pentru asigurarea acestui serviciu minimum 12 ore/zi

3.

- serviciu informatizat la nivel de secție/spital

DA

NU

1.

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secțiilor sau compartimentului, conform normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010

2.

Încadrarea cu farmaciști și asistenți medicali de farmacie, conform normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească, aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1.224/2010 (precizați numărul farmaciștilor și al asistenților medicali de farmacie: în funcție de normativ, în raport cu mărimea și tipul unității spitalicești)

3.

Încadrarea cu medici de laborator, biologi și asistenți medicali de laborator, conform normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1.224/2010 (precizați numărul persoanelor încadrate în laborator: în funcție de normativ, în raport cu mărimea și tipul unității spitalicești)

Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

Semnătura

Semnătura

Semnătura

.................

.................

.................

Manager

Medic coordonator

Director medical

CAS ...............

Unitatea sanitară

AVIZAT

NEAVIZAT

.....................................

Semnătura

Semnătura

Semnătura

.................

.................

.................

Director general

Director relații contractuale

Medic- șef

DA

NU

1.

Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești

DA

NU

I

Unitate sanitară cu paturi/ spital penitenciar detox care are în structura organizatorică aprobată:

1.

-secție / compartiment de specialități psihiatrice

sau

-secție / compartiment toxicomanie

sau

-paturi de toxicologie în structura ATI

2.

- secție / compartiment ATI sau terapie intensivă pentru tratamentul de urgență a intoxicațiilor acute detox substitutiv / nonsubstitutiv și inițiere de tratament substitutiv

3.

- laborator de analize medicale - compartiment de toxicologie pentru depistarea substanțelor psihoactive

4.

- structură de primiri urgențe a bolnavilor cu agitație psihomotorie indusă de substanțe, intoxicație sau sevraj la substanțe psihoactive (precizați tipul structurii: UPU, CPU sau CPU-S)

5.

- farmacie cu circuit închis

II

Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unității sanitare, pentru specialitățile:

1.

- psihiatrie (monitorizarea evoluției pacienților internați)

2.

- ATI sau terapie intensivă

DA

NU

1.

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de psihiatrie conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010 sau

încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de toxicomanie conform Normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1224/2010

(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ... )

2.

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției/compartimentului de ATI sau terapie intensivă conform Regulamentului de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie intensivă din unitățile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1500/2009, cu modificările și completările ulterioare (precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ... )

3.

Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a structurii de primiri urgențe conform normativului de personal prevăzut prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1706/2007 privind conducerea și organizarea unităților și compartimentelor de primire a urgențelor, cu modificările și completările ulterioare(precizați nr. medicilor de specialitate și al asistenților medicali ... )

4.

Asistenți sociali