Borderou centralizator din cadrul PNS .... aferente DCI care fac obiectul contractelor cost-volum eliberate în tratamentul ambulatoriu pentru luna .... anul .... Semnătura Reprezentant legal
la Normele tehnice
Unitatea sanitară
Nr. contract ... încheiat cu CAS ......
Nr. .... Data .....
Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:
A - Total valoare prescripție
B - Total valoare la preț de decontare
-lei-
Nr.
crt.
Serie și nr. prescripție
Cod
parafă
medic
CNP/CID
asigurat
Nr. card european
*) Nr. pașaport
Tip
formular/
document
european
**) Tip document
Țara
A
B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1
....
n
Total
x
x
x
x
x
x
x
x
Subtotal 1 – medicamente eliberate pentru titularii de card european
Subtotal 2 – medicamente eliberate pentru acorduri/înțelegeri/convenții/protocoale internaționale
Subtotal 3 – medicamente eliberate pentru titularii de formulare europene
*) Se completează numai în situația completării coloanei (7) sau (8).
**) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru bolnavii din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății.
***) Se completează numai în situația completării coloanei (5), (7) sau (8).
Subtotal 1 + subtotal 2 + subtotal 3 diferit de total coloana 11
În borderoul centralizator se evidențiază distinct medicamentele eliberate pentru: titularii de card european, acorduri/înțelegeri/convenții/protocoale internaționale, titularii de formulare europene.
Borderoul centralizator se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele aferente DCI ce fac obiectul contractelor cost-volum eliberate pe PNS ..... în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.
Borderou centralizator din cadrul PNS .... aferente DCI care fac obiectul contractelor cost-volum eliberate în tratamentul spitalicesc pentru luna ..... anul ..... Semnătura Reprezentant legal
la normele tehnice
Unitatea sanitară
Nr. contract ..... încheiat cu CAS ......
Nr. ... Data ......
Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:
A - Cod de boală (se va nota diagnosticul bolnavului doar pentru medicamentele pentru care indicația de codificare este prevăzută în protocolul terapeutic conform clasificării internaționale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală)
B - Total valoare la preț de decontare
-lei-
Nr.
crt.
Serie și foaie de condică
Cod
parafă
medic
CNP/CID
asigurat
Nr. card european
*) Nr. pașaport
Tip
formular/
document
european
**) Tip document
Țara
A
B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1
...
n
Total
x
x
x
x
x
x
x
x
Subtotal 1 – medicamente eliberate pentru titularii de card european
Subtotal 2 – medicamente eliberate pentru acorduri/înțelegeri/convenții/protocoale internaționale
Subtotal 3 – medicamente eliberate pentru titularii de formulare europene
*) Se completează numai în situația completării coloanei (7) sau (8).
**) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru bolnavii din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății.
***) Se completează numai în situația completării coloanei (5), (7) sau (8).
Subtotal 1 + subtotal 2 + subtotal 3 diferit de total coloana 11
În borderoul centralizator se evidențiază distinct medicamentele eliberate pentru: titularii de card european, acorduri/înțelegeri/convenții/protocoale internaționale, titularii de formulare europene.
Borderoul centralizator se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele aferente DCI ce fac obiectul contractelor cost-volum eliberate pe PNS în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.
Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.
Folosim cookie-uri pentru analiza traficului. Vezi Politica de confidențialitate pentru detalii.