Anexa nr. 17.5

la Normele tehnice

Societatea Comercială ...............

Nr. contract ........ încheiat cu CAS .........

Nr. ........ Data .........

(la 01-09-2024, Anexa nr. 17.5 a fost modificată de Punctul 56. , Articolul I din ORDINUL nr. 1.292 din 28 august 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 877 din 30 august 2024 )

Nr. Crt.

Bon fiscal

Serie și nr. prescripție

Cod parafă medic

*) număr unic de identificare

**) Tip de document

Total valoare prescripție

Total valoare la preț de decontare

Nr.

Data

2.1

2.2

1

2

3

4

5

6

7

8

1

...

n

Total

x

x

x

x

x

x

x

x

*) se va completa numărul unic de identificare în sistemul de asigurări sociale de sănătate atribuit prin aplicația pusă la dispoziție de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate conform prevederilor art. 1 alin. (6) din OUG nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare.

**) se completează tipul de document(e) care a/au deschis dreptul la medicamente pentru persoanele care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale OUG nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare, astfel cum sunt prevăzute în Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1549/2018, cu modificările și completările ulterioare.

Prescripțiile vor fi înscrise în extrasul de borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.

Borderoul centralizator se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele aferente DCI ce fac obiectul contractelor cost-volum eliberate pe PNS ............ în luna anterioară.

Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.