MODELE STANDARDIZATE DE FIȘE DE RADIOTERAPIE
*) Anexa 17 este reprodusă în facsimil.
la normele tehnice
A. FIȘĂ DE RADIOTERAPIE Număr înregistrare fișă: .............../ (zz/ll/aaaa).........
1. Unitatea medicală:..........................
2. CAS / nr. contract:.........../.............
3. Cod parafă medic: [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
4. Nume și prenume pacient: ..............................
CNP/CID: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
*
1. Data debut semn/ simptom relevant pentru diagnostic actual (zz/ll/aaaa)
2. Diagnostic oncologic complet al bolii pentru care se face radioterapia actuală*:
– Histopatologic (tip, subtip, grad de malignitate, după caz)
– Localizare
– Clasificare moleculară/ biologică, după caz)
– Stadializare (TNM, FIGO, UICC/AJCC )**
– Tratament anterior radioterapiei actuale (în cadrul tratamentului primar):
() Operat
() Chimiotratat
() Imunotratat
() Hormonotrat
* În caz de cancere multiple sincrone sau metacrone se notează doar diagnosticul oncologic complet al celui/celor pentru care se face radioterapie actuală.
** NU se ACCEPTĂ „Tx” „Nx” „Mx” decât pentru URGENȚE. în caz de TNM, combinația T+N+M generează automat stadiul ediției în vigoare la data completării (actual ediția a 8-a UICC/AJCC)
3. Tratament actual
() caz inițial
() recidivă
() progresie
4. Urgență:
() DA
() NU
5. Scopul tratamentului:
a. paliativ:
b. curativ:
() neoadjuvant
() adjuvant
() definitiv
6. Reiradiere:
a. NU
b. DA* :
() Data final radioterapie anterioară (ll/aaaa) .............
() Disponibilitatea planului detaliat al radioterapiei anterioare (inclusiv cu histograme doză-volum):
() DA
() NU: MOTIVUL lipsei acestuia ...................
() Doza totală/fracții/etalare/ volum
() reiradiere în același volum
() reiradiere în alt volum
* Necesită completarea fișei de reiradiere
7. Respectarea deciziei Comisiei multidisciplinare nr. ........... din data de ..........
() DA
() NU - se precizează motivul nerespectării deciziei comisiei ........................
8. Tip de iradiere:
a. Externă
b. Brahiterapie*
c. Externă + Brahiterapie**
() în aceeași instituție**
() în instituții diferite*
d. Alte tehnici (se notează care) ...................
* Necesită completarea fișei de brahiterapie
** Necesită completarea fișei de radioterapie externă și a fișei de brahiterapie
9. Tratament concomitent efectuat (se bifează una sau mai multe opțiuni)
() hormonoterapie .............................
() chimioterapie ..............................
() imunoterapie ...............................
() terapie țintită moleculară .................
() terapie biologică ..........................
() alte tratamente ............................
NOTĂ:
– pentru fiecare bolnav se va întocmi o fișa de radioterapie după modelul de la punctul A, urmată de întocmirea unei fișe de radioterapie externă, fișe de brahiterapie sau fișe de reiradiere, după caz.
– pentru fiecare fișă de radioterapie întocmită se va păstra numărul de înregistrare dat pentru fișa de radioterapie de la punctul A
B. FIȘĂ DE RADIOTERAPIE EXTERNĂ Număr înregistrare fișă: .........../ (zz/ll/aaaa) .............
1. Data simulării (zz/ll/aaaa) ..............................
2. Tehnica radioterapiei externe actuale*:
() ortovoltaj/kilovoltaj;
() accelerator liniar 2D
() conformațională 3D;
() cu modularea intensității (IMRT)
() stereotactică (SBRT);
() intraoperatorie
() iradierea corporală totală sau derivate
*se va atașa histograma doză-volum pentru volumele-țintă și organele la risc relevante pentru iradierea actuală, conform rapoartelor International Commission on Radiation Units and Measurements relevante pentru IMRT, SBRT.
3. Etalarea radioterapiei externe actuale*
() data debutului radioterapiei externe ....................
() data finalizării radioterapiei externe ..................
() depășirea etalării optimale/preconizate: ................
• NU
• DA:
– deviere minoră (< 5 zile)
– deviere majoră (≥ 5 zile)
• durata (în zile) a depășirii etalării preconizate .....................
• Motiv întrerupere iradiere:
– toxicitate (tip toxicitate, grad CTCAE) .........................
– solicitare pacient (motive personale) ...........................
– defectare aparat de iradiere ....................................
– alt motiv .......................................................
• aplicarea unui protocol de compensare a dozei
• NU
• DA:
() creșterea dozei/fracție la .................
() creșterea numărului de fracțiuni/zi („accelerată”) .................
() creșterea numărului de fracțiuni (zile suplimentare) cu ........ fracții ..........
() recuperare în weekend/sărbători legale
*se va atașa calendarul (ziua, ora) ședințelor de iradiere efectuate (export din softul aparatului de iradiere)
4. Prescripția dozei:
– doza totală pe fiecare volum-țintă (descriere anatomică standardizată)*;
– fracționarea și etalarea
• tip de fracționare:
() standard
() hipofracționare
() hiperfracționare
() fracționare accelerată
() split course
• număr de fracțiuni pe zi ....................
• intervalul dintre fracțiuni (în ore) ................
– tip de complement de doză (boost) utilizat
• simultan integrat (SIB)
• secvențial
• mixt (parțial SIB)
• fără boost
* sinteză volume/doze/fracțiuni/ etalare administrate (export din softul sistemului de planning):
PTV**
Doza/fracțiune
număr de fracțiuni
etalare
T
N
M
**în situația existenței subvolumelor multiple se completează pentru fiecare subvolum. (export din sistemul de planning/ software de prescripție a dozei)
5. Tehnica de control al respirației
• DA:
() tip Deep Inspiration Breath Hold (DIBH)
() tip End Expiration Breath Hold (EEBH)
() tip gating
• NU
6. Validare imagistică (IGRT)
• NU
• DA:
– Megavoltaj
– Cone Beam Computed Tomography (CBCT)
– alte tipuri .......................
• Markeri fiduciali:
() DA
() NU
• Frecvența validării imagistice:
() la fiecare fracțiune:
• înainte
• în timpul
• după efectuarea fracțiunii
() alt protocol:
– start
– 123-NAL
– 1/săptămână
– Alt protocol
7. Efectele secundare din perioada tratamentului, descrise conform Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) versiunea 5.0
• tip de efect secundar
• mucoasă
• cutanată
• digestivă:
() intestinală joasă (anală, rectală, sigmoidiană)
() intestinală înaltă (esofagiană, gastrică, duodenală)
• urinară
• altele ......................
• gradul maxim (G0-G5) pe parcursul radioterapiei/tip de toxicitate acută ............
• gradul la finalul radioterapiei ................
DATA: ……………………..
Semnătura și parafa medicului curant
NOTĂ:
– pentru fiecare bolnav se va întocmi o fișă de radioterapie după modelul de la punctul A, urmată de întocmirea unei fișe de radioterapie externă, fișe de brahiterapie sau fișe de reiradiere, după caz.
– pentru fiecare fișă de radioterapie întocmită se va păstra numărul de înregistrare dat pentru fișa de radioterapie de la punctul A
C. FIȘA BRAHITERAPIE Număr înregistrare fișă: .........../ (zz/ll/aaaa) ............DATA: ……………………..Semnătura și parafa medicului curant
1. Secvența Brahiterapiei:
– Exclusivă (monoterapie)
– Boost asociat radioterapiei externe
– Adjuvant postoperator
() Exclusiv
() Asociat radioterapiei externe
() Dată final radioterapieexternă* .........................
() Dată debut brahiterapie (zz/ll/aaaa) ....................
() Dată finalizare brahiterapie (zz/ll/aaaa) ...............
* se va atașa calendarul (ziua, ora) ședințelor de iradiere efectuate (export din softul aparatului de iradiere)
2. Izotop:
– Iridiu 192
– Iod 125
– Alt izotop ....................
3. Prescripția dozei*
() Doză/fracțiune
() Uniform (toate fracțiunile cu aceeași doză)
() Neuniform (se specifică fracțiunea 1, fracțiunea 2 etc.)
() Număr de fracțiuni:
() Total
() Pe zi
() Doza totală
() Doza echivalentă EQD2
() Alfa/beta aplicat pentru calcul doza EQD2
() Etalare (între prima și ultima fracțiune de brahiterapie)
* sinteză volume/ doze/fracțiuni/ etalare administrate (export din softul sistemului de planning):
PTV**
Doza/fracțiune
număr de fracțiuni
etalare
Risc înalt
Risc intermediar
Risc scăzut
**în situația existenței subvolumelor multiple se completează pentru fiecare subvolum. (export din sistemul de planning/ software de prescripție a dozei)
4. Tehnica de brahiterapie folosită*
() intracavitară
() interstițială
() Catetere de plastic
() Ace metalice
() intracavitară și interstițială
() de contact
() peroperatorie
() LDR
() PDR
() HDR
*se va atașa histograma doză-volum pentru volumele-țintă și organele la risc relevante pentru iradierea actuală, conform rapoartelor International Commission on Radiation Units and Measurements relevante pentru brahiterapie
5. Validare imagistică
a. Radiografii ortogonale
b. Ecografie endocavitară în timp real
c. CT
d. RMN
6. Efectele secundare din perioada tratamentului, descrise conform Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) versiunea 5.0
• tip de efect secundar
• mucoasă (ORL, esofag etc.)
• cutanată
• digestivă:
() intestinală joasă (anală, rectală, sigmoidiană)
() intestinală înaltă (esofagiană, gastrică, duodenală)
• urinară:
() ureterală
() vezicală
() uretrală
• vaginală
• altele .................
• gradul maxim (G0-G5) pe parcursul BT /tip de toxicitate acută .............
• gradul la finalul BT ...........................
NOTĂ:
– pentru fiecare bolnav se va întocmi o fișă de radioterapie după modelul de la punctul A, urmată de întocmirea unei fișe de radioterapie externă, fișe de brahiterapie sau fișe de reiradiere, după caz.
– pentru fiecare fișă de radioterapie întocmită se va păstra numărul de înregistrare dat pentru fișa de radioterapie de la punctul A
D. FIȘA DE REIRADIERE Număr înregistrare fișă: .........../ (zz/ll/aaaa) ............
() Data solicitării scrise a planului de radioterapie anterioară (zz/ll/aaaa) ...............
() Tip de iradiere anterioară
■ ortovoltaj/kilovoltaj (zz/ll/aaaa) .....................................
■ accelerator liniar 2D (zz/ll/aaaa) .....................................
■ conformațională 3D (zz/ll/aaaa) ........................................
■ modularea intensității (IMRT ) (zz/ll/aaaa) ............................
■ stereotactică (SBRT) (zz/ll/aaaa) ......................................
■ iradierea corporală totală sau derivate (zz/ll/aaaa) ...................
■ iraterapie (zz/ll/aaaa) ................................................
■ terapie cu radioliganzi (zz/ll/aaaa) ...................................
■ protoni (zz/ll/aaaa) ...................................................
■ carbon-ioni (zz/ll/aaaa) ...............................................
■ alte particule (zz/ll/aaaa) ............., nominalizarea particulelor utilizate ..........................
() Denumirea unității/unităților sanitare unde s-au efectuat radioterapiile anterioare:
■ România .........................
■ Străinătate: .
• țară UE .....................
• țară în afara UE ............
NOTĂ: la fișa de reiradiere se vor anexa următoarele documente:
• dacă radioterapia s-a realizat în România se vor anexa:
– histograma doză-volum pentru volumele-țintă și organele la risc relevante pentru iradierea actuală, conform rapoartelor International Commission on Radiation Units and Measurements relevante
– sinteză volume/ doze/fracțiuni/ etalare administrate (export din softul sistemului de planning)
– calendarul (ziua, ora) ședințelor de iradiere efectuate (export din softul aparatului de iradiere)
– dacă radioterapia nu s-a realizat în România, față de documente menționate mai sus se vor anexa documentele relevante corespondente acestora.
DATA: ……………………..
Semnătura și parafa medicului curant
NOTĂ:
– pentru fiecare bolnav se va întocmi o fișă de radioterapie după modelul de la punctul A, urmată de întocmirea unei fișe de radioterapie externă, fișe de brahiterapie sau fișe de reiradiere, după caz.
– pentru fiecare fișă de radioterapie întocmită se va păstra numărul de înregistrare dat pentru fișa de radioterapie de la punctul A
(la 26-06-2026, Actul a fost completat de Punctul 53. , Articolul I din ORDINUL nr. 981 din 29 mai 2026, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 527 din 26 iunie 2026 )
Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.
Folosim cookie-uri pentru analiza traficului. Vezi Politica de confidențialitate pentru detalii.