Anexa nr. 17.6

la Normele tehnice

Unitatea sanitară ...........

Nr. contract .......... încheiat cu CAS ..........

Nr. ........ Data ..........

Nr. Crt.

Serie și nr. prescripție

Cod parafă medic

*) număr unic de identificare

**) Tip de document

Total valoare prescripție

Total valoare la preț de decontare

1

2

3

4

5

6

7

1

...

n

Total

x

x

x

x

x

x

Subtotal 1- medicamente eliberate corespunzătoare DCI-uri, notate cu (**)1, potrivit Hotărârii Guvernului nr. 720/2008, cu modificările și completările ulterioare

*) se va completa numărul unic de identificare în sistemul de asigurări sociale de sănătate atribuit prin aplicația pusă la dispoziție de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate conform prevederilor art. 1 alin. (6) din OUG nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare.

**) se completează tipul de document(e) care a/au deschis dreptul la medicamente pentru persoanele care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale OUG nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare, astfel cum sunt prevăzute în Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1549/2018, cu modificările și completările ulterioare. în borderoul centralizator se evidențiază distinct medicamentele eliberate pentru: titularii de card european, acorduri/înțelegeri/convenții/protocoale internaționale, titularii de formulare europene, precum și medicamentele eliberate corespunzătoare DCI-urilor notate cu (**)1 potrivit Hotărârii Guvernului nr. 720/2008, cu modificările și completările ulterioare.

Borderoul centralizator nu cuprinde medicamentele corespunzătoare DCI-urilor pentru care au fost încheiate contracte cost-volum.

Se întocmește câte un borderou centralizator pentru fiecare PNS, după caz.

Borderoul centralizator se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate pe PNS ........... în luna anterioară.

Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.