Anexa nr. 17.4

la Normele tehnice

Societatea Comercială .............

Nr. contract ........ încheiat cu CAS ........

Nr. ........ Data ..........

Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:

Nr. Crt.

Bon fiscal

Serie și nr. prescripție

Cod parafă medic

*) număr unic de identificare

**) Tip de document

Nr. teste

Nr. luni

A

B

C

Nr.

Data

2.1

2.2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1

...

n

Total

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

*) se va completa numărul unic de identificare în sistemul de asigurări sociale de sănătate atribuit prin aplicația pusă la dispoziție de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate conform prevederilor art. 1 alin. (6) din OUG nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare.

**) se completează tipul de document(e) care a/au deschis dreptul la medicamente pentru persoanele care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale OUG nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare, astfel cum sunt prevăzute în Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1549/2018, cu modificările și completările ulterioare.

Prescripțiile vor fi înscrise în extrasul de borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.

Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11)

Total coloana (10) este inclusă în total coloana (12) din anexa nr. 6 la normele tehnice.

Extrasul de borderou centralizator se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru testele de automonitorizare eliberate în luna anterioară.

Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.