Anexa nr. 17.3

la Normele tehnice

Societatea Comercială ............

Nr. contract ........ încheiat cu CAS .......

Nr. ........ Data ........

Nr. Crt.

Bon fiscal

Serie și nr. prescripție

Cod parafă medic

*) număr unic de identificare

**) Tip de document

Total valoare prescripție

Total valoare la preț de decontare

Nr.

Data

2.1

2.2

1

2

3

4

5

6

7

8

1

...

n

Total

x

x

x

x

x

x

x

x

Din care:

Subtotal 1- medicamente pentru DCI-uri notate cu (**)1 potrivit Hotărârii Guvernului nr. 720/2008 cu modificările și completările ulterioare, pentru PNS ............

*) se va completa numărul unic de identificare în sistemul de asigurări sociale de sănătate atribuit prin aplicația pusă la dispoziție de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate conform prevederilor art. 1 alin. (6) din OUG nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare.

**) se completează tipul de document(e) care a/au deschis dreptul la medicamente pentru persoanele care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale OUG nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare, astfel cum sunt prevăzute în Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1549/2018, cu modificările și completările ulterioare.

Prescripțiile vor fi înscrise în extrasul de borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.

Total coloana (8) este inclus în total coloana (8) din anexa nr. 6 la normele tehnice.

Extrasul de borderou centralizator nu cuprinde medicamentele corespunzătoare DCI-urilor pentru care au fost încheiate contracte cost-volum.

În extrasul de borderou se evidențiază distinct medicamentele eliberate pentru DCI-uri notate cu (**)1 potrivit Hotărârii Guvernului nr. 720/2008, cu modificările și completările ulterioare, pentru fiecare PNS.

Extrasul de borderou centralizator se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate pe PNS-uri în luna anterioară.

Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.