Capitolul IV — Comisii, comitete și consilii funcționale

a) 3 reprezentanți aleși ai corpului medical al Spitalului;

b) 2 reprezentanți aleși ai asistenților medicali din Spital;

c) un consilier juridic sau un reprezentant al aparatului funcțional al Spitalului cu studii superioare, desemnat de către managerul unității sanitare;

d) un reprezentant ales al asociațiilor de pacienți.

a) analizează cazurile de încălcare a normelor de conduită în relația pacient-medic-asistentă, a normelor de comportament, a disciplinei muncii în unitatea sanitară;

b) verifică dacă, prin conduita lui, personalul medico-sanitar și auxiliar încalcă drepturile pacienților prevăzute de legislația în vigoare;

c) sesizează organele abilitate ale statului în situațiile în care constată încălcări ale codului de deontologie medicală, ale drepturilor pacienților, precum și ale normelor de conduită profesională aprobate potrivit legii;

d) analizează sesizările ce privesc plăți informale ale pacienților către personalul medical sanitar ori auxiliar sau condiționarea exercitării actului medical de obținerea unor foloase;

e) veghează pentru respectarea, în cazurile terminale, a demnității umane și propune măsuri cu caracter profesional pentru acordarea tuturor îngrijirilor medicale;

f) se întrunește, lunar sau ori de câte ori este nevoie, la sesizarea unui pacient/aparținător al acestuia, a unui cadru medical sau a oricărei persoane căreia i-au fost încălcate drepturile recunoscute de lege în domeniul acordării asistenței medicale;

g) analizează fiecare caz de încălcare a normelor de conduită, comportament și disciplină, concluziile urmând a fi consemnate într-un proces-verbal care va cuprinde toate aspectele, atât cele sesizate, cât și măsurile propuse a fi luate de către managerul Spitalului;

h) îndeplinește orice alte atribuții prevăzute de lege.

a) stabilește lista de medicamente de bază, obligatorii, care să fie în permanență accesibile în farmacia Spitalului;

b) stabilește lista de medicamente care se achiziționează în mod facultativ, la cazuri bine selecționate și documentate medical, pe bază de referat de necesitate cuprinzând criteriile pe baza cărora se face recomandarea, susținute cu buletine de analiză și recomandări ale experților;

c) analizează referatele de necesitate trimise conducerii Spitalului în vederea aprobării și avizării lor de către medicii specialiști, corespunzător profilului de acțiune al medicamentului solicitat;

d) verifică permanent stocul de medicamente de bază, pentru a preveni disfuncțiile în asistența medicală;

e) verifică și analizează periodic cheltuielile pentru medicamente;

f) elaborează ghiduri terapeutice pe profiluri de specialitate medicală, bazate pe bibliografie națională și internațională;

g) solicită întocmirea de rapoarte periodice de la șefii de secție privind administrarea de medicamente în funcție de incidența diferitelor afecțiuni;

h) analizează și dispune întreruperea administrării de medicamente cu regim special în cazul când tratamentul este considerat inutil.

a) președinte (medic);

b) 3 membri (medic, asistent medical și personal cu studii superioare/medii);

c) secretar;

d) membri supleanți.

a) cercetarea disciplinară a abaterilor la disciplina muncii săvârșite de salariații Spitalului, nerespectarea oricăror altor obligații de serviciu prevăzute în actele normative generale sau interne în vigoare și propunerea de sancțiuni disciplinare;

b) stabilirea împrejurărilor în care fapta a fost săvârșită, strângerea probelor care pot duce la stabilirea situației de fapt și a vinovăției persoanei respective;

c) verificarea faptului dacă salariatul cercetat a primit anterior eventuale sancțiuni disciplinare;

d) efectuarea cercetării disciplinare prealabile, care va cuprinde obligatoriu și audierea celui învinuit;

e) efectuarea cercetării disciplinare și consemnarea rezultatelor într-un proces-verbal.

a) managerul Spitalului, în calitate de președinte;

b) membri (medic de medicina muncii, doi reprezentanți ai angajatorului și trei reprezentanți ai lucrătorilor);

c) reprezentantul Compartimentului intern de prevenire și securitate în muncă, în calitate de secretar.

a) aprobă programul anual de securitate și sănătate în muncă;

b) urmărește aplicarea acestui program, inclusiv alocarea mijloacelor necesare realizării acestuia, și monitorizează eficiența din punctul de vedere al îmbunătățirii condițiilor de muncă;

c) urmărește modul în care se aplică și se respectă reglementările legale privind securitatea și sănătatea în muncă;

d) analizează factorii de risc de accidentare și îmbolnăvire profesională existenți la locurile de muncă;

e) analizează propunerile salariaților privind prevenirea accidentelor de muncă și a îmbolnăvirilor profesionale, precum și pentru îmbunătățirea condițiilor de muncă;

f) efectuează cercetări proprii asupra accidentelor de muncă și îmbolnăvirilor profesionale;

g) efectuează inspecții privind aplicarea și respectarea normelor de securitate și sănătate în muncă;

h) informează inspectoratele teritoriale de protecție a muncii despre starea protecției muncii în unitate;

i) realizează cadrul de participare a salariaților la luarea unor hotărâri care vizează schimbări cu implicații în domeniul protecției muncii;

j) dezbate raportul scris, prezentat acestuia de către conducătorul unității cel puțin o dată pe an, cu privire la situația securității și sănătății în muncă, prezintă acțiunile care au fost întreprinse și eficiența acestora în anul încheiat, precum și programul de protecție a muncii pentru anul următor; un exemplar din acest raport trebuie prezentat inspectoratului teritorial de muncă;

k) verifică aplicarea normativului-cadru de acordare și utilizare a echipamentului individual de protecție, ținând seama de factorii de risc identificați;

l) verifică reintegrarea și menținerea în muncă a salariaților care au suferit accidente de muncă ce au avut ca efect diminuarea capacității de muncă.

a) un medic, în calitate de președinte;

b) 2 medici și 2 asistenți medicali, în calitate de membri;

c) un asistent medical, în calitate de secretar.

a) analizează periodic, o dată pe lună sau ori de câte ori este nevoie, numărul deceselor înregistrate în activitatea Spitalului (numărul deceselor în totalitate, numărul deceselor la 24 de ore de la internarea pacientului, numărul deceselor intraoperatorii, numărul deceselor la 48 de ore de la intervenția operatorie);

b) analizează motivele medicale care au dus la decesul pacienților, cuprinse în foaia de observație clinică generală și certificatul de deces;

c) în situația în care se constată un deces survenit ca urmare a acțiunii personalului medical (malpraxis), prezintă cazul conducerii Spitalului în vederea luării de măsuri necesare care se impun;

d) redactează un proces-verbal de ședință în care consemnează rezultatele activității, prezentând concluziile analizei.

a) președinte (medic coordonator ATI);

b) 4 membri (medici, asistenți medicali);

c) secretar (asistent medical).

a) monitorizează nivelul de asigurare a securității transfuzionale la nivelul Spitalului;

b) elaborează și implementează documentația necesară aplicării și punerii în practică a ghidurilor de utilizare clinică a sângelui total și a componentelor sanguine;

c) evaluează nivelul de pregătire profesională în domeniul transfuziei sanguine a tuturor categoriilor de personal implicate în activitatea de transfuzie sanguină din Spital;

d) monitorizează utilizarea corectă a terapiei transfuzionale în secțiile Spitalului;

e) organizează și monitorizează funcționarea sistemului de hemovigilență la nivelul Spitalului și colaborarea cu centrul de transfuzie teritorial în analiza reacțiilor și incidentelor adverse severe;

f) elaborează și implementează, în colaborare cu responsabilul cu asigurarea calității din Spital, sistemul de calitate în unitatea de transfuzie sanguină din Spital și la nivelul secțiilor privind activitatea de transfuzie sanguină.

a) președinte (arhivar);

b) 5 membri (asistenți medicali, alt personal cu studii superioare sau medii);

c) secretar (asistent medical).

a) inițiază și organizează activitatea de întocmire a nomenclatorului dosarelor în cadrul unității respective;

b) asigură legătura cu Arhivele Naționale ale României, în vederea verificării și confirmării nomenclatorului, urmărește modul de aplicare a nomenclatorului la constituirea dosarelor;

c) verifică și preia de la compartimente, pe bază de inventare, dosarele constituite; întocmește inventare pentru documentele fără evidență aflate în depozit;

d) asigură evidența tuturor documentelor intrate și ieșite din depozitul de arhivă, pe baza registrului de evidență curentă.

a) președinte (medic);

b) 3 membri (medici, asistenți medicali);

c) secretar (asistent medical sau alt personal cu studii medii).

a) analizează dosarele medicale originale ale pacienților externați, urmărindu-se motivul internării, diagnosticele principale și secundare (acordându-se atenție relației dintre acestea atât din punct de vedere medical, cât și al cronologiei acestora), secția/secțiile în care a fost îngrijit și din care a fost externat pacientul, motivul externării, intervențiile chirurgicale (tipul acestora, eventualele complicații), precum și alte informații pe care comisia le consideră utile;

b) pentru fiecare caz analizat, elaborează un raport scris semnat de membrii comisiei care au participat la evaluarea respectivă.

a) să se asigure că accesul reprezentanților mass-mediei se face numai pe baza legitimației de acreditare în specialitate și a documentului de identitate, precum și cu acordul managerului Spitalului;

b) să se asigure că reprezentanții mass-mediei pot filma în Spital numai în spațiile pentru care managerul și-a exprimat acordul în mod explicit, iar intervievarea pacienților sau filmarea acestora se poate face numai în condițiile legii;

c) să îi însoțească pe reprezentanții mass-mediei, pe durata prezenței acestora în incinta Spitalului;

d) să se asigure, în conformitate cu Legea nr. 544/2001 privind liberul acces la informațiile de interes public, cu modificările și completările ulterioare, că accesul la informațiile de interes public se realizează din oficiu sau la cerere.

a) elaborează și supune spre aprobare planul anual de supraveghere și control al infecțiilor asociate asistenței medicale din unitatea sanitară;

b) solicită includerea obiectivelor planului de activitate aprobat pentru supravegherea și controlul infecțiilor asociate asistenței medicale, condiție a obținerii autorizării sanitare de funcționare, respectiv componentă a criteriilor de acreditare;

c) propune și inițiază activități complementare de prevenție sau de control cu caracter de urgență, în cazul unor situații de risc sau al unui focar de infecție asociată asistenței medicale;

d) răspunde pentru planificarea și solicitarea aprovizionării tehnico-materiale necesare activităților planificate, respectiv pentru situații de urgență;

e) elaborează cartea de vizită a unității, care cuprinde: caracterizarea succintă a activităților acreditate; organizarea serviciilor; dotarea edilitară și tehnică a unității în ansamblu și a subunităților din structură; facilitățile prin dotări edilitar-comunitare de aprovizionare cu apă, încălzire, curent electric; prepararea și distribuirea alimentelor; starea și dotarea spălătoriei; depozitarea, evacuarea și neutralizarea, după caz, a reziduurilor menajere, precum și a celor rezultate din activitățile de asistență medicală; circuitele organice și funcționale din unitate etc., în vederea caracterizării calitative și cantitative a riscurilor pentru infecție asociată asistenței medicale;

f) întocmește harta punctelor și segmentelor de risc pentru infecție asociată asistenței medicale privind modul de sterilizare și menținerea sterilității în unitate, decontaminarea mediului fizic și curățenia din unitate, zonele cu activitate de risc sau cu dotare tehnică și edilitară favorizantă pentru infecții asociate asistenței medicale;

g) elaborează „istoria“ infecțiilor asociate asistenței medicale din unitate, cu concluzii privind cauzele facilitatoare ale apariției focarelor;

h) coordonează elaborarea și actualizarea anuală, împreună cu Consiliul medical și cu șefii secțiilor de specialitate, a ghidului de prevenire a infecțiilor asociate asistenței medicale, care va cuprinde: legislația în vigoare, definițiile de caz pentru infecțiile asociate asistenței medicale, protocoalele de proceduri, manopere și tehnici de îngrijire, precauții de izolare, standarde aseptice și antiseptice, norme de sterilizare și menținere a sterilității, norme de dezinfecție și curățenie, metode și manopere specifice secțiilor și specialităților aflate în structura unității, norme de igienă spitalicească, de cazare și alimentație etc. Ghidul este propriu fiecărei unități și utilizează definițiile de caz care sunt prevăzute în prezentul regulament;

i) colaborează cu șefii de secție pentru implementarea măsurilor de supraveghere și control al infecțiilor asociate asistenței medicale, în conformitate cu planul de acțiune și ghidul propriu al unității;

j) colaborează cu asistentul din Compartimentul de prevenire a infecțiilor asociate asistenței medicale;

k) verifică respectarea normativelor și măsurilor de prevenire;

l) organizează și participă la sistemul de autocontrol privind evaluarea eficienței activităților derulate;

m) participă și supraveghează - în calitate de consultant - politica de antibioticoterapie a unității și secțiilor;

n) supraveghează, din punct de vedere epidemiologic, activitatea laboratorului de analize medicale pentru infecțiile suspecte sau clinic evidente;

o) colaborează cu medicul laboratorului de microbiologie pentru cunoașterea circulației microorganismelor patogene de la nivelul secțiilor și compartimentelor;

p) solicită și trimite tulpini de microorganisme izolate la laboratoarele de referință, atât în scopul obținerii unor caracteristici suplimentare, cât și în cadrul auditului extern de calitate;

q) supraveghează și controlează bună funcționare a procedurilor de sterilizare și menținere a sterilității pentru instrumentarul și materialele sanitare care sunt supuse sterilizării;

r) supraveghează și controlează efectuarea decontaminării mediului de spital prin curățare chimică și dezinfecție;

s) supraveghează și controlează calitatea prestațiilor efectuate de firma de catering;

ș) supraveghează și controlează calitatea prestațiilor efectuate la spălătorie;

t) supraveghează și controlează activitatea de îndepărtare și neutralizare a reziduurilor, cu accent pe reziduurile periculoase rezultate din activitatea medicală;

ț) supraveghează și controlează respectarea circuitelor funcționale ale unității, circulația asistaților și vizitatorilor, a personalului și, după caz, a studenților și elevilor din învățământul universitar, postuniversitar sau postliceal;

u) supraveghează și controlează respectarea în secțiile medicale și paraclinice a procedurilor profesionale de supraveghere, triaj, depistare, izolare, diagnostic și tratament pentru infecțiile asociate asistenței medicale;

v) supraveghează și controlează corectitudinea înregistrării suspiciunilor de infecție la pacienți, derularea investigării etiologice a sindroamelor infecțioase, operativitatea transmiterii informațiilor aferente la structura de supraveghere și control al infecțiilor asociate asistenței medicale;

w) răspunde prompt când primește informații din secții și demarează ancheta epidemiologică pentru toate cazurile suspecte de infecție asociată asistenței medicale;

x) dispune, după anunțarea prealabilă a directorului medical al unității, măsurile necesare pentru limitarea difuziunii infecției, respectiv organizează, după caz, triaje epidemiologice și investigații paraclinice necesare;

y) întocmește și definitivează ancheta epidemiologică a focarului, difuzează informațiile necesare privind focarul, în conformitate cu legislația, întreprinde măsuri și activități pentru evitarea riscurilor identificate în focar;

z) solicită colaborările interdisciplinare sau propune solicitarea sprijinului extern conform reglementărilor în vigoare;

aa) coordonează activitatea colectivului din subordine în toate activitățile asumate de compartimentul/serviciul sau colectivul de supraveghere și control al infecțiilor asociate asistenței medicale;

ab) întocmește, pentru subordonați, fișa postului și programul de activitate;

ac) raportează șefilor ierarhici superiori problemele depistate sau constatate în prevenirea și controlul infecțiilor asociate asistenței medicale, prelucrează și difuzează informațiile legate de focarele de infecții interioare investigate, prezintă activitatea profesională specifică în fața Consiliului medical, a Comitetului director și a Consiliului de administrație;

ad) întocmește rapoarte prin care informează conducerea Spitalului în cazurile de investigare a încălcării normelor de prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale.